龔臘梅 江 秀 徐萍萍 方繼紅

漏斗胸是常見的小兒先天性胸廓畸形，漏斗胸微創(chuàng)矯正(nuss procedure for pectus excavatum，Nuss)具有創(chuàng)傷少、恢復快、手術時間短等優(yōu)點，逐漸成為治療漏斗胸的首選和標準手術方式。但由于術中需要內置鋼板，患兒術后易出現(xiàn)劇烈持久的疼痛感，疼痛評分高達7～8分。劇烈疼痛限制患兒術后深度呼吸、咳嗽及活動，甚至由于脊柱保護性側彎或躁動可導致置入鋼板移位，并引起后期痛覺異常，影響患兒預后。安全有效的術后鎮(zhèn)痛對于減輕漏斗胸患兒術后疼痛感、促進早期康復具有重要意義。雖然國內學者在漏斗胸患兒Nuss術后疼痛目標設定、疼痛評估、干預及效果評估等方面都有所研究，但仍未形成規(guī)范化術后急性疼痛護理流程。國際疼痛學會指出，在保證準確的疼痛評估和有效干預的同時，急性疼痛規(guī)范化護理流程，有助于同質化疼痛管理，提高臨床疼痛質量管理水平。本研究探討漏斗胸患兒術后急性疼痛護理流程的臨床應用效果，為疼痛護理管理實踐提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2019年12月安徽省兒童醫(yī)院胸外科行Nuss術的163例患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，分為觀察組(

n

=82)與對照組(

n

=81)。對照組術后采取傳統(tǒng)疼痛護理，觀察組術后采取急性疼痛護理。納入標準：①年齡4～12歲者；②經(jīng)診斷確定為漏斗胸并接受Nuss手術治療者。排除標準：①合并嚴重肺疾病，需要同期行肺楔形切除或肺葉切除者；②合并嚴重心臟、大血管疾患，需要同期行心臟、血管手術者；③數(shù)據(jù)收集不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 成立胸外科疼痛護理小組，由科主任、護士長、2名主治醫(yī)師、4名主管護師及4名護師組成，在充分循證及橫斷面調查的基礎上，明確漏斗胸患兒術后疼痛現(xiàn)狀及管理干預影響因素，建立胸外科手術患兒術后疼痛管理目標，制定術后急性疼痛規(guī)范化管理流程。

1.2.1.1 疼痛管理目標 ①術前責任醫(yī)師制定個性化鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)術中麻醉鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度有效時間，追加再次用藥劑量及時間點，實施超前鎮(zhèn)痛干預措施，術后72 h內控制每位患兒爆發(fā)疼痛次數(shù)≤3次。②針對術后中重度疼痛患兒，實行多模式鎮(zhèn)痛方案，控制疼痛評分≤3分，能安靜入睡。③注意患兒疼痛體驗感受，教育患兒及家屬以自主報告為準，指導患兒疼痛報告注意事項，能及時準確報告疼痛的發(fā)生，詳細描述疼痛的性質、程度、頻次及持續(xù)時長，控制患兒情緒得分≤3分。

1.2.1.2 疼痛評估 ①術前預判性評估，由主治醫(yī)師結合病情，根據(jù)手術即將置入的鋼板數(shù)量，預測術后疼痛程度，制定術后早期個性化疼痛干預方案。②操作或活動前動態(tài)篩查性評估，在可引起疼痛操作或活動前30分鐘進行疼痛評估，根據(jù)疼痛評分給予超前鎮(zhèn)痛干預。③術后評估，術后72 h內，常規(guī)每4 小時評估1次，疼痛加劇時隨時評估。疼痛評分≥7分時，每4 小時評估1次；疼痛評分≥4分時，每6小時評估1次；疼痛評分≤3分時，每天評估1次，直至疼痛評分為0分，停止疼痛評估。④用藥后評估，根據(jù)用藥途徑，制定疼痛再評估頻次，口服用藥后1 小時、靜脈用藥5～15 min后再次評估，并至少間隔4 h再次評估1次。

1.2.1.3 疼痛干預 根據(jù)患兒疼痛評分及程度，采取多模式超前鎮(zhèn)痛方案。①輕度疼痛：以非藥物干預為主，采用冰敷物理鎮(zhèn)痛，聯(lián)合音樂療法；②中度疼痛：藥物干預為主，予以布洛芬口服，再評估鎮(zhèn)痛效果不佳時，予以肌肉注射苯巴比妥；③重度疼痛：予以口服布洛芬聯(lián)合肌肉注射苯巴比妥，再評估鎮(zhèn)痛效果不佳時，靜脈推注丁三醇；④藥物不良反應觀察及處理：觀察藥物干預后，患兒是否發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應，建立常見不良反應應急預案及流程。

1.2.1.4 建立疼痛管理檔案 建立疼痛管理規(guī)范化記錄監(jiān)測表，包括疼痛強度、鎮(zhèn)痛方式、用藥劑量、鎮(zhèn)痛反饋。

1.2.2 對照組 以護士為主導的疼痛管理小組，根據(jù)患兒術后疼痛報告頻次進行疼痛評估，針對中重度疼痛患兒，責任護士上報主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑，予以布洛芬口服，疼痛仍無法改善時，追加布洛芬用量。針對患兒家屬予以疼痛相關知識宣教。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 采用一般情況調查表記錄兩組患兒性別、年齡、體質量、手術時長及置入鋼板數(shù)量。

1.3.2 疼痛評分 采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)對患兒術后疼痛進行評分：0分表示無痛；1～3分表示患者有輕微的疼痛但能忍受；4～6分表示患者疼痛較為明顯，但能忍受，必要時可口服止痛藥物；7～10分表示有較強烈的疼痛，劇烈難忍受?？偡?0分，評分越高，表明患者疼痛程度越重。記錄患者術后第4、8、12、24、48、72小時及術后1周疼痛評分情況。

1.3.3 疼痛緩解率 采用VAS評價標準：完全緩解，治療后完全無痛，疼痛評分為0分；部分緩解，疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，疼痛評分為1～3分；輕度緩解，疼痛較給藥前減輕，但仍感覺到明顯疼痛，睡眠仍受干擾，疼痛評分為4～6分；無效，與治療前比較無變化，疼痛評分仍為7～10分。疼痛緩解率=(輕度緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+完全緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 情緒評分 評估患兒術后1周情緒得分：0～2分面容安靜，應答自如，表示情緒良好；3～5分為面容淡漠，指令應答，表示情緒安靜；6～8分面容較痛苦，勉強應答，表示情緒焦慮抑郁；>8分強迫體位無法應答，表示情緒痛苦。

1.3.5 睡眠質量評分 評估患兒術后1周睡眠質量得分：4 分為良好，能安靜入睡；3 分為一般；2分為較差，間斷入睡；1分表示疼痛難以忍受，無法入眠。

1.3.6 家屬疼痛護理滿意度 從疼痛緩解率、患兒情緒及生活睡眠質量3個維度綜合制定疼痛護理滿意度調查表：非常滿意100分、滿意80分、比較滿意60分、一般滿意40分、極不滿意20分。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、年齡、體質量、手術時長等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒術后不同時間點VAS評分比較 兩組患兒術后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。術后VAS評分隨時間的推移有逐漸下降的趨勢，術后不同時間點VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。不同疼痛干預方法和時間對VAS評分有交互作用(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術后不同時間點VAS評分比較分)

2.3 兩組患兒術后疼痛緩解率比較 觀察組患兒手術疼痛緩解率為92.68%(76/82)，對照組為81.48%(66/81)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后疼痛緩解率比較[例(%)]

2.4 兩組患兒臨床預后及家屬滿意度情況比較 觀察組患兒情緒評分低于對照組，睡眠評分及家屬滿意度高于對照組，住院天數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒臨床預后及家屬滿意度情況比較

3 討論

3.1 個性化疼痛目標管理，可提高疼痛管理效率 疼痛目標管理，是指在疼痛干預過程中，由多方參與、醫(yī)護主導的根據(jù)患兒自身情況設立疼痛水平，并認為處于該疼痛水平下其能夠進行必要的日?；顒?。漏斗胸患兒Nuss術后疼痛受術后24小時疼痛評分、病情嚴重程度等多種因素影響。本研究結果顯示，觀察組患兒術后疼痛緩解率高于對照組，與相關研究結果一致，表明疼痛目標的設定、早期識別個體疼痛的影響因素可有效提升疼痛管理效率，降低漏斗胸患兒Nuss術后疼痛程度及發(fā)生率。分析其原因，一方面，傳統(tǒng)的疼痛護理，醫(yī)護人員存在被動執(zhí)行醫(yī)囑，兒童疼痛管理干預效果欠佳，而制定疼痛管理目標可充分發(fā)揮醫(yī)護、家屬及患兒在疼痛管理中的主觀能動性，疼痛知識健康宣教力度的提升可提高家屬參與疼痛管理積極性；另一方面，實施疼痛目標管理過程中，通過充分評估影響患兒術后疼痛發(fā)生率的相關因素，指導醫(yī)護人員將疼痛干預的重點放在疼痛的高危人群，規(guī)避誘發(fā)疼痛高危因素，可有效提高漏斗胸患兒Nuss術后疼痛緩解率。

3.2 規(guī)范化疼痛管理體系，促進患兒術后快速康復 疼痛評估和干預是綜合管理中的2個重要環(huán)節(jié)，規(guī)范化疼痛評估與干預，可有效提升急性疼痛綜合管理效度。本研究結果顯示，觀察組患兒術后第8、12、24、48、72小時及術后1周疼痛評分逐漸下降，低于對照組(

P

<0.05)，與Mujukian 等研究結果一致。有研究指出，規(guī)范多維度疼痛評估工具、采取多個時間點連續(xù)性評估可提高疼痛識別準確性。本研究通過對術前、操作或活動前、術后、用藥后的連續(xù)評估，為疼痛干預提供了有效依據(jù)。在疼痛干預方案的制定上，綜合規(guī)范多模式、超前、三階梯鎮(zhèn)痛方案，有效降低了漏斗胸患兒Nuss術后急性疼痛評分；但在術后第4 小時兩組患者疼痛評分無差異，其原因可能與術中麻醉鎮(zhèn)痛藥物仍在有效期內有關。本研究結果還顯示，觀察組患兒Nuss術后的睡眠評分高于對照組、情緒評分低于對照組，與多項研究結果一致，疼痛評分的降低，可改善患兒睡眠質量與情緒，促進患兒快速康復，提高家屬滿意度。

急性疼痛護理以全程無痛為目標導向，建立疼痛評估、干預、效果評價一體化管理流程，有效改善了患兒住院疼痛體驗感受，促進患兒術后快速康復，縮短住院天數(shù)，提高家屬滿意度，值得臨床應用。綜合我國兒童疼痛管理現(xiàn)狀，建立以循證為基礎的兒童疼痛管理實踐指南，形成多模式鎮(zhèn)痛方案中的藥物規(guī)范化使用指導，是仍需進一步探索和研究的方向。