邢桂枚 李 敏 曹葆強

近年來，快速康復(fù)外科(fast-tracksurgery,FTS)作為一種創(chuàng)新的圍手術(shù)期處理理念，已廣泛應(yīng)用于肝膽外科臨床護理，并經(jīng)證實在改善患者預(yù)后、加速康復(fù)進程等方面發(fā)揮積極作用。但是，在實際工作中，護理人員通常容易忽略與患者和家屬的有效性溝通，使得FTS實施效果大打折扣。如何有效溝通提高快速康復(fù)的實施效果是優(yōu)質(zhì)護理的目標(biāo)和追求。流程化溝通模式(CICARE)作為一種有效的溝通策略，涉及接觸(Connect)、介紹(Introduce)、溝通(Communicate)、詢問(Ask)、回答(Respond)、離開(Exit)共6項核心內(nèi)容，旨在加強醫(yī)患溝通，以建立良好護患關(guān)系。因此，本文以安徽省第二人民醫(yī)院普外科97例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)患者作為研究對象，以探討CICARE模式下的FTS護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2020年3月在安徽省第二人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)的97例患者作為研究對象，依據(jù)圍手術(shù)期護理干預(yù)方式不同，將研究對象分為常規(guī)護理組(34例)、FTS護理組(31例)與CICARE-FTS組(32例)。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩色多普勒超聲、CT或MRCP檢查提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管不同程度擴張，膽總管直徑≥8 mm，有明確膽道探查指征者；②無明顯手術(shù)禁忌，能夠耐受腹腔鏡膽道手術(shù)者；③患者及家屬愿意接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽道狹窄、膽總管結(jié)石嵌頓難以取出等膽管取石操作失敗者；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝葉嚴(yán)重纖維化萎縮、慢性肝膿腫或疑有癌變需行肝葉切除者；③嚴(yán)重肝腎功能損害者；④手術(shù)操作困難需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；⑤合并較嚴(yán)重的心肺疾病、高血壓或糖尿病者；⑥患者及其家屬主動要求放棄手術(shù)者；⑦合并嚴(yán)重心理疾病者；⑧術(shù)中術(shù)后病理證實膽道惡性腫瘤者；⑨要求自動退出研究序列者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 護理干預(yù)

1.3.1 常規(guī)護理組 患者采用普外科圍手術(shù)期常規(guī)護理。

1.3.2 FTS護理組 患者實施FTS護理，成立FTS護理小組(主要成員包括科主任、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、責(zé)任護士等)，進行FTS護理培訓(xùn)，開展有關(guān)護理工作。術(shù)前：講解快速康復(fù)外科護理理念和措施；進行心理護理，緩解不良情緒；叮囑患者做好術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲；術(shù)前30 min，預(yù)防性使用抗生素。術(shù)中：選擇性置入胃管和導(dǎo)尿管；術(shù)中監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)患者心肺功能及體液缺失情況調(diào)整輸液速度。術(shù)后：常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后 6 h 予以少量飲水；術(shù)后6 h鼓勵并協(xié)助患者早期活動；術(shù)后第1天拔出胃管，予以經(jīng)口進食；術(shù)后第1天拔出尿管；術(shù)后引流管明確無膽漏情況且引流量<30 mL，即可拔出；發(fā)現(xiàn)FTS護理執(zhí)行過程中存在的問題，及時糾正。

1.3.3 CICARE-FTS組 在FTS護理基礎(chǔ)上實施CICARE：建立CICARE小組(科主任、護士長、責(zé)任護士、跟臺護士等)，進行CICARE培訓(xùn)與實施。Connect：多采用親切的稱謂稱呼對方，主動關(guān)心和問候患者，多與患者進行眼神交流，始終保持微笑服務(wù)；Introduce：主動介紹自己的專業(yè)和職責(zé)，突出責(zé)任護士的身份，表明自己將參與患者治療的全過程；Communicate：主動、及時、耐心地與患者或其家屬溝通，在溝通過程中，注意疏導(dǎo)患者及家屬懷疑、焦慮、抵觸等不良情緒，并引導(dǎo)患者積極看待疾病與手術(shù)；Ask：主動詢問患者有哪些不適癥狀、有何種需求，對護理和治療有什么意見等；Respond：回答問題時盡量讓患者滿意，并給予及時解決；Exit：致謝患者及家屬對醫(yī)護人員工作的支持與肯定，詳細(xì)告知術(shù)后相關(guān)注意事項，互留聯(lián)系方式便于及時溝通出院后恢復(fù)情況，離開前詢問是否還有疑惑，禮貌地離開等。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔出時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用以及并發(fā)癥發(fā)生率等差異。應(yīng)用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評估患者焦慮程度，總分為 100 分，分?jǐn)?shù)越高說明抑郁程度越嚴(yán)重；應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估患者疼痛程度，總共10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高。觀察指標(biāo)主要由CICARE小組成員進行評價。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后情況比較 3組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔出時間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。FTS護理組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔出時間、術(shù)后住院天數(shù)明顯低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。CICARE-FTS組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔出時間、術(shù)后住院天數(shù)明顯低于常規(guī)護理組和FTS護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后情況比較

2.2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。FTS護理組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。CICARE-FTS組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組和FTS護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.3 3組患者術(shù)前、術(shù)后SAS評分比較 3組患者術(shù)前SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。重復(fù)測量方差分析提示，時間與不同護理干預(yù)方式之間存在交互作用(

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<0.05)。圍手術(shù)期不同時間點組內(nèi)比較，CICARE-FTS組患者SAS評分下降趨勢最明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。術(shù)后相同時間點組內(nèi)比較，CICARE-FTS組患者SAS評分最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表4。

表4 3組患者術(shù)前、術(shù)后SAS評分比較分)

2.4 3組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較 3組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。重復(fù)測量方差分析提示，時間與不同護理干預(yù)方式之間存在交互作用(

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<0.05)。圍手術(shù)期不同時間點組內(nèi)比較，CICARE-FTS組患者VAS評分下降趨勢最明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。術(shù)后相同時間點組內(nèi)比較，CICARE-FTS組患者VAS評分最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表5。

表5 3組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較分)

3 討論

目前，臨床上膽石癥的治療仍然以手術(shù)為主，且日趨微創(chuàng)化。腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)作為治療膽石癥的主要方式之一，具有切口小、創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但其作為有創(chuàng)術(shù)式，不可避免會影響患者的心理狀態(tài)、胃腸道功能、康復(fù)周期等。臨床實踐表明，F(xiàn)TS 護理能夠加快患者術(shù)后康復(fù)進程、改善患者心理狀態(tài)。侯云俠等通過對上尿路結(jié)石患者實施術(shù)后FTS護理，發(fā)現(xiàn)該方式可緩解患者負(fù)性情緒，促進術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組比較，實施FTS護理的患者，其術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔出時間、住院時長等明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術(shù)后第5、10天焦慮和疼痛情況明顯改善，且隨時間推移，改善效果更加明顯，與侯云俠等研究較為一致。表明在FTS模式下，護理人員能夠更早介入患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練并及時給予患者鼓勵和協(xié)助，促進患者胃腸道功能恢復(fù)和切口愈合；同時，護理人員更加重視對患者的心理護理和疼痛管理，幫助患者改善負(fù)面情緒和提高疼痛閾值。

CICARE 作為一種新的護患溝通模式，能夠?qū)?fù)雜的溝通理論簡化為流程化和標(biāo)準(zhǔn)化的6項核心內(nèi)容，指導(dǎo)護士與患者進行更加有效的溝通，以提升護理效果。王斌等將CICARE模式應(yīng)用于體外受精助孕患者中，發(fā)現(xiàn)該模式可增加患者對生殖知識的了解，保證溝通效果。謝安慰等將CICARE模式應(yīng)用于兒內(nèi)科，發(fā)現(xiàn)該方法能有效提升護理效果和患兒滿意度。本研究結(jié)果進一步表明，與FTS護理模式比較，CICARE聯(lián)合FTS護理模式，在促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、改善患者心理焦慮狀態(tài)、減輕疼痛感以及縮短住院時長等方面，優(yōu)勢更加突出，表明CICARE溝通模式能夠更加準(zhǔn)確、有效地將先進的快速康復(fù)專業(yè)理論轉(zhuǎn)化為不同年齡、不同文化程度人群均能理解的文字或語言，幫助患者更好地配合FTS治療，從而極大地提高FTS實施效果。

綜上所述，CICARE聯(lián)合FTS護理應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查圍手術(shù)期，能進一步提高FTS護理實施效果，加快康復(fù)進程，值得臨床借鑒和推廣。