朱正學(xué) 王義長(zhǎng) 章 平

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作遷延不愈；COPD急性加重時(shí)，機(jī)體供氧不足，出現(xiàn)低氧血癥以及CO潴留，易進(jìn)展為呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全，亟需改善呼吸通氣功能。與有創(chuàng)通氣相比，無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治療COPD合并呼吸衰竭優(yōu)勢(shì)較明顯。本研究以支氣管擴(kuò)張劑噻托溴銨聯(lián)合NPPV治療COPD合并呼吸衰竭患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年12月樅陽(yáng)縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的77例COPD合并呼吸衰竭患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中COPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組(38例)與觀察組(39例)。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲者；②PO<60 mmHg者；③心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；④入院時(shí)患者神志清楚者；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸衰竭者；②肺性腦病者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④合并急性心肌梗死、急性腦卒中、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等者。

1.3 方法 兩組患者均予吸氧，解痙平喘(吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑)、抗感染、吸痰、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)治療，注意維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿失衡，輔以營(yíng)養(yǎng)支持，膳食以高纖維及高蛋白食物為主，包括蔬菜、水果、蛋、奶等，避免攝入高糖類、高熱量食物；忌食生冷。對(duì)照組接受NPPV治療，患者取半坐臥位，上機(jī)前清潔口腔、鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢并避免干燥，再將合適大小的鼻面罩固定于口鼻處，選用BiPAP Harmony S/T型呼吸機(jī)(Flexo)輔助通氣，通氣模式：S/T 模式，呼吸頻率：16～20 次/分鐘；潮氣量：400～600 mL；呼氣壓(expiratory airway pressure，EPAP)：3～5 cmHO；吸氣壓(inspiratory airway pressure，IPAP)：初始4 cmHO，觀察呼吸平穩(wěn)后，可逐漸增至12～16 cmHO(呼吸平穩(wěn)后，EPAP與IPAP間壓差>4 cmHO)。每次通氣時(shí)間≥5 h。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上吸入噻托溴銨(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)，規(guī)格：18 μg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060454)，每次18 μg，每天1次。兩組患者均連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：i-STAT型床旁血液監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(美國(guó)Abbott公司)檢測(cè)氧分壓(partial pressure of oxygen，PO)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PCO)、氧飽和度(percutaneous oxygen saturation, SpO)、pH值。炎性指標(biāo)：晨起空腹抽血，流式細(xì)胞分析儀Bricyte E6(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)血清白介素-1β(interleukin-β，IL-1β)、白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。結(jié)局指標(biāo)：記錄兩組患者住院時(shí)間。不良反應(yīng)：記錄兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如口咽不適、誤吸、呼吸道感染、胃腸脹氣、血壓下降、肺炎、死亡等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 治療后，兩組患者PO、PCO、SaO進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患者治療后的PO、SaO、pH值水平高于治療前，而PCO水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。觀察組患者治療前后PO、SaO、PCOpH值水平改善水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組患者炎性指標(biāo)比較 治療后，兩組患者炎性指標(biāo)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。治療后，兩組患者的IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α水平低于治療前，而IL-2含量高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。觀察組患者炎性指標(biāo)改善水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組患者住院時(shí)間比較 對(duì)照組患者住院時(shí)間為(18.40±3.12)d，觀察組為(16.47±2.55)d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=2.976，

P

=0.004)。2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均無(wú)一例發(fā)生死亡。治療過(guò)程中，對(duì)照組出現(xiàn)口咽不適5例，胃腸脹氣4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.68%(9/38)；觀察組出現(xiàn)口咽不適4例，胃腸脹氣3例，輕度口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.51%(8/39)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.113，

P

=0.737)。

3 討論

NPPV無(wú)需氣管插管，呼吸道黏膜損傷小且操作簡(jiǎn)單方便，可隨時(shí)上機(jī)，易被患者接受，已成為各種原因引起的呼吸衰竭患者的重要治療方法。meta分析顯示，長(zhǎng)期NPPV治療可降低穩(wěn)定型高碳酸血癥COPD合并呼吸衰竭患者的PaCO及死亡率。然而，患者呼吸功能改善有限。長(zhǎng)效抗膽堿藥物噻托溴銨選擇性作用于M、M受體而擴(kuò)張支氣管，由于與M、M受體解離緩慢，因此，藥效時(shí)間長(zhǎng)，每天僅需給藥1次，臨床順應(yīng)性高且安全性好。與安慰劑或長(zhǎng)效β2拮抗劑相比，噻托溴銨還可降低COPD急性發(fā)作次數(shù)少，降低再住院率。

研究發(fā)現(xiàn)，噻托溴銨聯(lián)合NPPV可有效改善老年COPD合并呼吸衰竭患者的肺功能、血?dú)鉅顟B(tài)，提高血清抗炎因子脂聯(lián)素和前白蛋白含量，及超氧化物歧化酶活性。本研究結(jié)果顯示，加用噻托溴銨后，患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PO、PCO、SaO改善更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，表明噻托溴銨可協(xié)助NPPV改善換氣、通氣功能，降低呼吸肌能耗，緩解呼吸肌肉疲勞，進(jìn)而提高呼吸功能。觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，表明預(yù)后較好，與孫成愛等研究結(jié)果相吻合。

感染是COPD患者病情惡化的關(guān)鍵因素，血清炎癥因子含量可在一定程度上反映了病情的嚴(yán)重程度并與預(yù)后相關(guān)。其中，IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α參與炎癥反應(yīng)的激活以及級(jí)聯(lián)放大；IL-2促進(jìn)T細(xì)胞生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，可發(fā)揮抗感染作用?？紤]到新型生物芯片技術(shù)平臺(tái)技術(shù)液相芯片法使用較少的樣品量即可實(shí)現(xiàn)快速、高效的檢查，為精確、高通量測(cè)定外周血中各細(xì)胞因子含量，本研究中采用了液相芯片法實(shí)現(xiàn)對(duì)上述因子的多重檢測(cè)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者各炎癥因子含量?jī)?yōu)于對(duì)照組，表明噻托溴銨協(xié)同發(fā)揮了較好抗感染作用，也與該組患者住院時(shí)間較短相一致。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相近，患者可耐受，表明噻托溴銨安全性良好。

綜上，噻托溴銨聯(lián)合NPPV可明顯改善COPD合并呼吸衰竭患者的血?dú)鉅顟B(tài)，降低炎癥反應(yīng)，減少住院時(shí)間，且安全性好。但本研究納入對(duì)象不多，仍需大樣本、多中心研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。