王 靜 何 燕 謝曉曼

近年因醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率逐年提高，但因其身體各器官、組織功能低下及環(huán)境適應(yīng)能力差，在經(jīng)口喂養(yǎng)獲取營(yíng)養(yǎng)方面仍舊存在較多障礙。臨床上將經(jīng)口喂養(yǎng)開始到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間稱為經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間，過渡時(shí)間較長(zhǎng)不僅影響營(yíng)養(yǎng)狀況、器官發(fā)育，還會(huì)增加住院感染風(fēng)險(xiǎn)。目前，研究主要集中在通過經(jīng)驗(yàn)性干預(yù)提高喂養(yǎng)效率方面，缺少關(guān)于經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間影響因素及機(jī)制的探討，這也是針對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)缺乏循證支持的重要原因。本研究納入75例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，調(diào)查其經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間及影響因素，旨在為縮短早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇2018年1月至2019年12月六安市人民醫(yī)院75例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。其中男性42例，女性33例；胎齡31～36周，平均(33.56±2.04)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體質(zhì)量低于2 500 g；②分娩后住院治療時(shí)間≥7 d；③家屬對(duì)本次調(diào)查知情；④圍產(chǎn)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟病、胃腸道畸形、口腔畸形等先天性疾病者；②胎兒娩出后缺氧窒息、顱內(nèi)出血者；③胎齡<31周者；④胎兒出生后5分鐘Apgar評(píng)分<4分者。

1.2 方法 喂養(yǎng)方式：出生后開奶首選母乳，如尚無母乳則給予深度水解蛋白奶粉；進(jìn)行間歇管飼或早期采用奶瓶進(jìn)行微量經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量為6～24 mL/kg，吸吮吞咽功能逐步恢復(fù)后采用全奶瓶喂養(yǎng)，初始奶量為每次0.5～4 mL/kg，根據(jù)患兒情況選擇每6、4、3、2小時(shí)每次，逐漸增加奶量。經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間判定：以每天經(jīng)口喂養(yǎng)奶量≥120 mL/kg，管飼停止>48 h判定為全經(jīng)口喂養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間為開奶時(shí)間到全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。臨床資料調(diào)查：包括胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、性別、持續(xù)正壓通氣時(shí)間，以及合并癥情況(敗血癥、肺炎、壞死性腸炎等)、喂養(yǎng)不耐受情況、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、分娩后有無覓食反射。

新生兒口腔吮吸評(píng)定量表(neonatal oral-motor assessment scale，NOMAS)：包括吸吮正常、失調(diào)及障礙3個(gè)分量表，分別有10、8、10個(gè)條目，患兒口腔吮吸功能狀態(tài)為平均分最高的分量表所表示的狀態(tài)。新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)評(píng)估表(neonatal medical index，NMI)：根據(jù)病情程度劃分為5級(jí)，評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅴ 級(jí)提示病情由輕到重。Apgar評(píng)分：包括肌張力、刺激反應(yīng)、脈搏、膚色、呼吸5項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，滿10分，7分以下提示輕度窒息，4分以下提示重度窒息。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間的單因素分析 75例早產(chǎn)兒平均經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間為(8.40±2.01)d。不同胎齡、出生體質(zhì)量、NOMAS評(píng)分、NMI指數(shù)、喂養(yǎng)不耐受、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、分娩方式、持續(xù)正壓通氣時(shí)間、合并敗血癥、合并肺炎、經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、分娩后有無吮吸反射、覓食反射之間患兒的經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，不同性別、Apgar評(píng)分患兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。

表1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間的單因素分析

2.2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間的多因素分析 以經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量納入多元線性回歸分析，變量篩選參照逐步法，即α=0.05,α=0.01。變量賦值：胎齡、出生體質(zhì)量、NOMAS評(píng)分、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、持續(xù)正壓通氣時(shí)間以實(shí)際值納入分析，對(duì)NMI指數(shù)(Ⅰ～Ⅲ級(jí)=0，Ⅳ～Ⅴ級(jí)=1)、喂養(yǎng)不耐受(是=0，否=1)、分娩方式(陰道分娩=0，剖宮產(chǎn)=1)、合并敗血癥(否=0，是=1)、合并肺炎(否=0，是=1)、經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡(31周～=0，34～36周=1)、分娩后吮吸反射(有=0，無=1)、分娩后覓食反射(有=0，無=1)進(jìn)行賦值。多元線性回歸分析顯示，胎齡、出生體質(zhì)量、NOMAS評(píng)分、NMI指數(shù)、分娩方式、持續(xù)正壓通氣時(shí)間是早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間的影響因素。見表2。

表2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間的多因素分析

3 討論

在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過程中，絕大多數(shù)需先經(jīng)歷管飼喂養(yǎng)，待逐步恢復(fù)吞咽、吮吸功能后再過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。雖然目前口腔刺激、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等措施的開展使早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效率得到逐步提升，但實(shí)際上仍有部分患兒過渡時(shí)間較長(zhǎng)，其主要原因?yàn)槲?吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力較差。因此，了解相關(guān)影響因素并開展針對(duì)性干預(yù)對(duì)縮短過渡時(shí)間具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，75例早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間處于中、高水平，這與我院積極采取盡早開奶、間歇管飼等促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)措施有關(guān)。多元線性回歸分析顯示，胎齡、出生體質(zhì)量、NOMAS評(píng)分、NMI指數(shù)、分娩方式、持續(xù)正壓通氣時(shí)間是早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間的影響因素。

胎齡與出生體質(zhì)量具有密切相關(guān)性，其對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)度渡影響大致相似。胎齡愈小，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間愈長(zhǎng)，其原因在于出生胎齡越低、體質(zhì)量越輕者，其消化、吞咽等相關(guān)器官系統(tǒng)成熟度越低，而完全經(jīng)口喂養(yǎng)依賴口腔運(yùn)動(dòng)功能，和相對(duì)成熟的吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力，而該能力的成熟度主要隨胎齡增加而提升。李穎等認(rèn)為，早產(chǎn)兒分娩胎齡越大，各系統(tǒng)、器官發(fā)育越好，效率會(huì)隨之增加，與本研究結(jié)果一致，因此在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)中，出生胎齡能夠作為完全經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)度預(yù)測(cè)的有效指標(biāo)。分娩方式中，本研究結(jié)果表明，順產(chǎn)的早產(chǎn)兒較剖宮產(chǎn)經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間短，其在于陰道分娩時(shí)胎兒胸部會(huì)受到產(chǎn)道擠壓，部分肺部積蓄肺液能通過產(chǎn)道擠壓而經(jīng)口排出，新生兒濕肺發(fā)生率降低，分娩后具備更好的肺功能，能夠加速經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡轉(zhuǎn)換。而剖宮產(chǎn)患兒濕肺風(fēng)險(xiǎn)較高，相應(yīng)的呼吸窘迫、肺部感染發(fā)生率更高，由此進(jìn)行的機(jī)械通氣、抗生素治療會(huì)干擾經(jīng)口喂養(yǎng)以及消化功能的改善。

有效的經(jīng)口喂養(yǎng)取決于良好的吞咽、吸吮功能，吞咽活動(dòng)的發(fā)生與吸吮節(jié)律具有直接聯(lián)系，而節(jié)律性吸吮運(yùn)動(dòng)是形成吸吮-吞咽模式的重要生理基礎(chǔ)。本研究通過NOMAS評(píng)分評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒口腔吮吸運(yùn)動(dòng)功能，顯示吸吮功能正常的早產(chǎn)兒較吮吸功能失調(diào)及障礙者經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間明顯降低。前者吸吮壓力較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，速率較快，舌能夠發(fā)出高精度、高速度運(yùn)動(dòng)，避免了非蠕動(dòng)性運(yùn)動(dòng)、不連續(xù)蠕動(dòng)引起的吸吮吞咽功能障礙，因此其經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)更好。NMI指數(shù)是新生兒綜合健康指數(shù)的有效評(píng)價(jià)量表之一，評(píng)級(jí)越低提示患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育更完善，出生體質(zhì)量、出生胎齡更高，相應(yīng)合并癥較少，病情較輕，從而減少從管飼喂養(yǎng)向完全經(jīng)口喂養(yǎng)的轉(zhuǎn)換時(shí)間。持續(xù)正壓通氣較長(zhǎng)時(shí)，一方面提示患兒出生后肺部功能較差，呼吸窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；同時(shí)經(jīng)鼻通氣會(huì)影響新生兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能的發(fā)展，也對(duì)早期管飼效果造成影響，進(jìn)而影響經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間。

本研究納入早產(chǎn)兒資料均來自一家醫(yī)院，分析結(jié)果可能存在一定的偏倚，研究病例樣本代表性相對(duì)不足，同時(shí)納入病例數(shù)量有限，后期希通過增加病例數(shù)開展大規(guī)模的多中心的研究對(duì)結(jié)論進(jìn)行充分驗(yàn)證。綜上所述，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間受胎齡、出生體質(zhì)量、NOMAS評(píng)分、NMI指數(shù)、分娩方式、持續(xù)正壓通氣時(shí)間等因素的影響，建議及早開展針對(duì)性措施以縮短經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間。