孫 杰 李清華 李開明 左 政 董德時 黃道兵

目前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為治療2 cm以上腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要治療方式。傳統(tǒng)體位需要在截石位下置入輸尿管導(dǎo)管制造人工腎積水，再翻轉(zhuǎn)為俯臥位，建立皮腎通道碎石取石，由于術(shù)中需要變換體位，手術(shù)流程較為繁瑣，不可以一體位同時處理輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石。為了克服以上缺點，許多學(xué)者應(yīng)用了斜仰臥位、俯臥分腿位、側(cè)臥位、平臥位等不同體位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。本研究選取上尿路結(jié)石患者作為研究對象，比較俯臥分腿單一體位PCNL和傳統(tǒng)雙體位PCNL的療效，探討改良體位的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年8月六安市第四人民醫(yī)院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石患者54例，其中男性37例，女性17例；鹿角形腎結(jié)石24例，腎盂結(jié)石8例，輸尿管上段結(jié)石9例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石13 例。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為俯臥分腿單一體位PCNL組(觀察組)與傳統(tǒng)雙體位PCNL組(對照組)，每組27例。兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及結(jié)石最大長徑進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超及CT檢查，診斷明確者；②無明顯手術(shù)禁忌，可耐受手術(shù)治療者；③術(shù)前尿培養(yǎng)均為陰性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腎臟腫瘤、腎衰或移植腎者；②存在尿路畸形者；③合并心、腦、肺部疾患，無法耐受手術(shù)者；④存在凝血功能障礙者；⑤存在腎內(nèi)及腎周感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 觀察組患者采用氣管內(nèi)全麻后，直接采用俯臥分腿單一體位：將患者整體下移，骶尾部超出手術(shù)床背板下緣，然后翻為俯臥位，胸部墊海綿墊，兩腿分別固定于左右腿板，自然分開，夾角45～60°，男性注意陰莖懸空。依次消毒患側(cè)腎區(qū)、會陰部，同時鋪單、顯露患側(cè)腎區(qū)及會陰部，升高手術(shù)床，頭低臀高位，經(jīng)尿道放入F8導(dǎo)尿管，排空膀胱，經(jīng)導(dǎo)尿管上方置入F8/9.8輸尿管鏡。女性患者較容易，男性患者進(jìn)鏡需逐漸下壓鏡體，至膜部尿道時，輸尿管鏡與身體水平線角度接近于垂直90°，進(jìn)入膀胱后，于膀胱頸口外上方，約11點和1點鐘位置，即可觀察到輸尿管口，經(jīng)輸尿管鏡置入泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)鏡體內(nèi)推入F5輸尿管導(dǎo)管。建立人工腎積水后，工作平臺移動至腎區(qū)，在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)行患側(cè)目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺點一般在第12肋下或第11肋間。穿刺成功后，以筋膜擴張器擴張腎筋膜，建立F18經(jīng)皮腎通道，經(jīng)該通道置入輸尿管鏡，連接灌注系統(tǒng)以及監(jiān)視系統(tǒng)，尋找到結(jié)石后，使用鈥激光或氣壓彈道將結(jié)石碎塊化，利用灌注泵壓注水后，輸尿管鏡回抽所產(chǎn)生的水流沖出結(jié)石。結(jié)石清除后，常規(guī)置入F6輸尿管支架管及相應(yīng)腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查泌尿系CT平掃，確定造瘺管位置，了解腎周有無血腫及有無殘余結(jié)石。對于無需再次手術(shù)者，術(shù)后3～5 d，夾管24 h后無腰疼及發(fā)熱，給予拔除腎造瘺管，術(shù)后2～4周，拔除輸尿管支架管。術(shù)后，所有患者均復(fù)查泌尿系CT平掃，將殘留結(jié)石>5 mm視為結(jié)石殘留，予以行體外碎石或二期輸尿管軟鏡碎石處理。

對照組患者全麻滿意后取截石位，經(jīng)尿道留置患側(cè)輸尿管支架管，建立人工腎積水后改俯臥位，于腎區(qū)建立經(jīng)皮腎鏡通道，其余步驟同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組患者年齡、結(jié)石體積、BMI；②術(shù)中出血量、手術(shù)總時長、臥床時長、住院時間、單純碎石時長等指標(biāo)；③兩組患者一期清石率；④兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 所有患者均順利完成手術(shù)。觀察組中2 例患者術(shù)中碎石流入輸尿管內(nèi)，同期聯(lián)合輸尿管硬鏡清除結(jié)石，并逆行置入雙J 管；對照組1例患者因無法順行置入雙J管，更換體位后留置成功。觀察組患者手術(shù)總時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組患者術(shù)后一期清石率為85.19%(23/27)，對照組為81.48%(22/27)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.133，

P

=0.715)。2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后1例患者發(fā)生腎積膿，2例患者發(fā)熱，1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.81%(4/27)；對照組術(shù)后2例患者發(fā)生腎積膿，1例患者發(fā)熱，1例患者出現(xiàn)切口感染，2例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%(6/27)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=1.496，

P

=0.147)。

3 討論

自經(jīng)皮腎造瘺治療腎結(jié)石后，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)PCNL已成為處理上尿路結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)PCNL需多次變換體位，需先截石位后更換為俯臥位行PCNL，操作過程需重新擺放體位，不僅流程繁瑣耗時，而且增加醫(yī)療損耗和手術(shù)風(fēng)險。因此，以更安全有效的體位完成手術(shù)是重要關(guān)注的問題之一。

為簡化手術(shù)流程，黃鋼等指出俯臥分腿位雙鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石，一期清石率高、并發(fā)癥少。蘇帥等同樣報道，單一體位PCNL既能提高手術(shù)療效，又降低手術(shù)風(fēng)險，縮短手術(shù)時間。該體位相較于其他改良體位，未增加穿刺及擴張難度，為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所熟悉的體位，較容易被接受，無需重新學(xué)習(xí)和認(rèn)知；同時，術(shù)式體位擺放簡單易行，縮短了手術(shù)時間，降低了醫(yī)療資源的消耗，也減少了由于變換體位所引起醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。本研究中，兩組患者在達(dá)到同一手術(shù)療效的前提下，觀察組患者手術(shù)總時長短于對照組。

俯臥分腿單一體位由于不再需要截石位操作，減少了截石位時下肢靜脈血栓形成的可能性，對于高齡血液黏稠度高的高?；颊甙踩禂?shù)更高。本研究中，觀察組有2例術(shù)中結(jié)石碎塊沖至輸尿管下段內(nèi)，無法順行取石時，以輸尿管鏡逆行碎石同時處理，雙鏡上下聯(lián)合，同期取石，提高了一期清石率，俯臥分腿單一體位更有利于雙鏡聯(lián)合的操作。研究表明俯臥分腿單一體位下的雙鏡聯(lián)合是處理大負(fù)荷結(jié)石的有效選擇，同時對于孤立腎、重復(fù)腎或馬蹄腎畸形等解剖結(jié)構(gòu)異常者，為最大程度的保護(hù)腎功能，精準(zhǔn)穿刺減少并發(fā)癥和提高一期碎石率顯得更為重要。

俯臥分腿單一體位PCNL，筆者團(tuán)隊在操作技巧方面有以下幾點體會：①在擺放體位的時候，要將患者充分下移，男性陰莖要懸空，以便消毒和操作。升高手術(shù)床，臀高頭低位，便于術(shù)者操作。②放置F8導(dǎo)尿管后，循導(dǎo)尿管上方進(jìn)鏡，在排空膀胱的同時，有利于糾正尿道的生理彎曲，降低了進(jìn)鏡難度。③俯臥位時，由于腹腔內(nèi)腸管將膀胱底部向下擠壓，進(jìn)鏡后，將視野置于膀胱頸口輕輕下壓，即可發(fā)現(xiàn)外上方輸尿管開口。④使用彎頭泥鰍導(dǎo)絲，更容易進(jìn)入輸尿管口。⑤經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)循導(dǎo)絲推入F5輸尿管導(dǎo)管，可避免二次進(jìn)鏡。需要注意，由于在俯臥位時，進(jìn)鏡后觀察的視野與平時鏡下觀察的解剖結(jié)構(gòu)相反，術(shù)者要在腦海中形成三維構(gòu)象，需要3～5例適應(yīng)，便可輕松操作。

俯臥分腿單一體位的突出優(yōu)點是在達(dá)到良好手術(shù)效果的同時，簡化了手術(shù)流程，節(jié)省了手術(shù)時間，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，提供單一體位下順行和逆行的內(nèi)鏡操作。同時針對合并輸尿管下段結(jié)石的患者，可以雙鏡聯(lián)合同時處理問題。俯臥分腿單一體位作為一種不改變大多數(shù)醫(yī)師俯臥位穿刺的習(xí)慣，且簡單易行的手術(shù)體位，提高了手術(shù)安全性，值得推廣應(yīng)用。