蘇孟勤 楊 紅 鐘 巍 孟憲慧

主動脈瓣狹窄(aorticstenosis,AS)是心臟瓣膜疾病中比較常見的一種，主要是由先天畸形、老年退行性病變、風(fēng)濕病等引起，其表現(xiàn)為主動脈瓣開啟與關(guān)閉受到限制，致使心臟供給全身血液減少，從而出現(xiàn)心力衰竭等臨床相關(guān)癥狀。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI)是國內(nèi)外較成熟的微創(chuàng)手術(shù),隨著老齡化人口逐年增加，嚴重AS患者無法承受開胸行主動脈瓣置換術(shù)，故TAVI成為替代開胸手術(shù)治療的最佳方法。但老年患者體質(zhì)較弱，在術(shù)中麻醉及圍術(shù)期時常會出現(xiàn)局部腦血氧飽和度降低及術(shù)后認知功能障礙等情況，極大影響患者術(shù)后功能恢復(fù)。TAVI既可以在全身麻醉下進行，又可以在有意識鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)下進行，目前關(guān)于這兩種麻醉方法對患者腦血氧飽和度和神經(jīng)認知功能的影響鮮有報告。本研究擬探討TAVI下的有意識鎮(zhèn)靜麻醉與全身麻醉對患者腦血氧飽和度和神經(jīng)認知功能的影響，以期為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月因“胸悶、氣促”在河南省省立醫(yī)院就診，并經(jīng)超聲心動圖確診為重度AS的70例患者為研究對象，其中男性42例，女性28例，年齡51～73歲，平均(66.13±2.31)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級：Ⅱ級23例、Ⅲ級44例、Ⅳ級3例；高血壓病34例，冠心病17例，糖尿病19例。根據(jù)手術(shù)麻醉方法不同分為有意識鎮(zhèn)靜麻醉(鎮(zhèn)靜組)與全身麻醉(全麻組)，各35例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)超聲心動圖診斷確診為重度AS者；主動脈瓣口面積小于0.8 cm；重度AS或主動脈瓣二葉畸形者。排除標準：合并嚴重的肝、腎功能不全者；合并全身感染或血液性疾病者；對麻醉藥物過敏者；患自身免疫性疾病者；存在嚴重心室收縮功能障礙者；合并感染性心內(nèi)膜炎及肥厚型心肌病者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者知情同意本研究。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 所有患者均在術(shù)前24 h內(nèi)保證臥床休息，術(shù)前6 h禁食、水，進入手術(shù)室后用18 G靜脈穿刺針(德國貝朗醫(yī)械)建立外周靜脈通路，同時監(jiān)測患者的心電、無創(chuàng)血氧飽和度、心率、血壓指標，分別連接好腦血氧飽和度檢測儀(日本濱松)，將測試儀的探頭放置在右前額部位，距眉緣1 cm處，各指標達到要求后開始麻醉。

1.3.2 鎮(zhèn)靜組麻醉方法 患者在入手術(shù)室前30 min肌注咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè))0.1 mg/kg,入室后開通外周靜脈通路，并以30滴/分的速度輸注乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業(yè))，給予患者面罩吸入純氧3 min，當完全預(yù)充氧以后，首次劑量使用異丙酚(阿斯利康)2 mg/kg和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè))1 μg/kg靜推，待患者睫毛觸碰反射消失，患者入睡后，立即接入靜脈微量泵持續(xù)麻醉；手術(shù)開始時用1%的甲哌卡因(山東魯抗辰欣藥業(yè))10 mL在腹股溝做麻醉浸潤，確保到達最佳植入條件，待手術(shù)操作完成后，喚醒患者至完全蘇醒后，監(jiān)測各項指標正常后返回病房。

1.3.3 全麻組麻醉方法 患者入室后通過外周靜脈通路輸注乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業(yè))30滴/分，給予患者吸入純氧3 min，當完全預(yù)充氧以后，靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè))0.5 μg/kg與異泊酚(阿斯利康)1 mg/kg完成麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛觸碰反射消失后，靜脈推注肌松藥順式阿曲庫銨(江蘇東英藥業(yè))0.2 mg/kg。待肌松藥完全起效后，行氣管插管，深度為20～22 cm，固定氣管插管，給予機械通氣：潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1∶2，呼吸末正壓通氣調(diào)到零，氧氣與空氣比1∶1混合，持續(xù)麻醉。待手術(shù)操作完成喚醒患者，監(jiān)測各項指標正常后，拔管返回病房。

1.4 神經(jīng)認知評分標準 采用簡易認知量表進行神經(jīng)心理學(xué)測試，該檢査從計算力、定向力、理解力、記憶力、判斷力等方面進行評分，最髙得分為30分；分值在24～27之間為輕度認知功能障礙，19～23分為中度認知功能障礙，0～18分為重度認知功能障礙。神經(jīng)認知功能評分越低，說明神經(jīng)認知功能障礙越重。

1.5 觀察指標 對比兩組患者術(shù)中情況(術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況)；比較兩組患者不同時間點(入室時、吸氧后3分鐘、手術(shù)開始即刻、術(shù)中10分鐘、術(shù)中20分鐘、手術(shù)結(jié)束即刻、蘇醒后5分鐘)腦血氧飽和度變化情況及不同時間點(術(shù)前和手術(shù)后第1、3天)神經(jīng)認知功能評分情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 鎮(zhèn)靜組術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血占比情況均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.2 腦血氧飽和度水平比較 兩組不同時間點腦血氧飽和度水平存在組間、時間及交互效應(yīng)(

P

<0.05)。鎮(zhèn)靜組不同時間點腦血氧飽和度水平均高于全麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點腦血氧飽和度水平比較

2.3 認知功能評分比較 兩組不同時間點神經(jīng)認知功能評分存在時間和交互效應(yīng)(P<0.05)。兩組手術(shù)前1天的神經(jīng)認知功能評分差異不顯著(

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>0.05)，但鎮(zhèn)靜組術(shù)后第1、3天的神經(jīng)認知功能評分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點認知功能評分比較分)

3 討論

TAVI是通過外周動脈逆行性的將新主動脈瓣植入相應(yīng)位置，隨著TAVI的應(yīng)用越來越廣泛,其技術(shù)水平也在不斷的成熟，但此法在手術(shù)過程中有可能會發(fā)生主動脈夾層或者心室纖顫等嚴重并發(fā)癥，故評估患者整個機體狀態(tài)包括神經(jīng)功能等尤為重要。TAVI對術(shù)中麻醉的平穩(wěn)性要求較高，選擇適合患者的麻醉方式對評估手術(shù)效果意義重大。因麻醉和置入術(shù)后可能會造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，在麻醉藥物的使用、麻醉方案的選擇以及與神經(jīng)認知功能的關(guān)系等方面研究逐漸成為臨床研究的熱點。其中全身麻醉可以導(dǎo)致可逆的和可控的意識喪失，但麻醉的深度較高，對患者的腦血氧飽和度影響較大，可直接導(dǎo)致患者術(shù)后神經(jīng)認知功能下降或障礙。有意識鎮(zhèn)靜關(guān)注于意識的壓抑，即患者對外界刺激的反應(yīng)變得不敏感，而對維持獨立的氣道通暢、語言刺激的反應(yīng)能力恢復(fù)較快，并且對腦血氧飽和度的影響較小。目前對此類患者神經(jīng)認知功能異常的發(fā)生機制說法不一,主要認為是由于麻醉和術(shù)中誘發(fā),多種不同因素綜合作用才導(dǎo)致的認知功能減退,這涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂等。特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂對缺氧十分敏感，輕至中度缺氧就能引起腦細胞氧化代謝障礙、胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸含量增加，進而發(fā)生神經(jīng)細胞凋亡、膽堿能神經(jīng)功能下降，導(dǎo)致與記憶有關(guān)海馬部位功能受損，最終產(chǎn)生神經(jīng)認知功能異常。因此，選擇合適的麻醉方案及術(shù)中持續(xù)性腦血氧飽和度監(jiān)測，對防止腦缺氧的發(fā)生，降低患者術(shù)后認知障礙有重大作用。

本研究結(jié)果表明，兩組不同時間點腦血氧飽和度水平存在組間、時間及交互效應(yīng)(

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<0.05)。鎮(zhèn)靜組不同時間點腦血氧飽和度水平均高于全麻組(

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<0.05)。表明全身麻醉與鎮(zhèn)靜麻醉都能降低患者腦血氧飽和度水平，鎮(zhèn)靜組術(shù)中20分鐘后腦血氧飽和度水平漸趨于正常，分析原因可能是鎮(zhèn)靜麻醉用藥量相對較少，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入手術(shù)時間相對較短，患者體內(nèi)麻醉藥物蓄積較少，腦血氧飽和度恢復(fù)較快；全身麻醉對大腦血氧飽和度降低速度較快，患者喚醒時間又長，增加了不良結(jié)果的發(fā)生。Shuto等研究表明，術(shù)中腦血氧飽和度的降低與術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率升高及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不同時間點認知功能評分存在時間和交互效應(yīng)(

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<0.05)，且鎮(zhèn)靜組術(shù)后第1、3天的神經(jīng)認知功能評分均低于全麻組(

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<0.05)。提示手術(shù)與麻醉所產(chǎn)生的創(chuàng)傷引起機體系統(tǒng)性的應(yīng)激反應(yīng)，易引起血流速度降低，加上吸入性麻醉藥物一定程度上影響呼吸及體內(nèi)血氧含量，致神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放和炎癥反應(yīng)加重，直接透過血腦屏障或間接通過迷走神經(jīng)功能來影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。也有研究表明，吸入麻醉藥地氟烷可引起老年患者海馬神經(jīng)元突觸外2B亞基表達增高，所吸入的麻醉劑還可以引起腦部海馬鈣結(jié)合蛋白和突觸后致密蛋白表達下降，致使神經(jīng)認知功能降低，具體作用機制有待進一步研究。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)中，采用有意識鎮(zhèn)靜麻醉可改善患者術(shù)中情況、腦血氧飽和度和術(shù)后神經(jīng)認知功能情況，在臨床麻醉方面具有一定參考價值。