王國亮 含 笑 胡茂能 杜 丹

近年來，子宮動脈造影、子宮動脈灌注及栓塞術(shù)在診斷和治療子宮動脈出血以及宮頸惡性腫瘤等方面得到越來越多的應(yīng)用。女性髂內(nèi)動脈分支密集，子宮動脈開口復(fù)雜多變，且存在豐富的側(cè)支循環(huán)和較多的變異，子宮動脈的開口正位像多與髂內(nèi)動脈后支重疊，使選擇性插管有一定難度。隨著二胎政策的實施，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，而瘢痕妊娠患者容易造成子宮動脈出血。對于子宮動脈出血的患者，及時準(zhǔn)確地找到子宮動脈開口能夠盡快完成栓塞治療，避免子宮切除等嚴(yán)重后果。此外，較短的手術(shù)時間理論上也能降低患者接受輻射劑量。在非隨機(jī)研究中，傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)已被證明可以有效地減少選擇的偏差，它可以最大限度地平衡組間的協(xié)變量，并且一次可以不受數(shù)量限制地調(diào)整協(xié)變量。因此，在本研究中，筆者進(jìn)行了PSM分析以均衡相關(guān)混雜因素，探討三維數(shù)字減影血管造影(three dimensions digital subtraction angiography，3D-DSA)在子宮動脈介入治療應(yīng)用的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析合肥市第三人民醫(yī)院影像中心2016年1月至2020年6月行子宮動脈栓塞治療的患者93例，年齡20～41歲，平均(29.8±3.1)歲。產(chǎn)次1～3次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的停經(jīng)史；②實驗室檢查血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)顯著升高并且和停經(jīng)周期基本相符合；③合并疤痕妊娠者有明確的剖宮產(chǎn)史并在術(shù)前經(jīng)MRI和/或超聲證實；④治療與研究方法經(jīng)院倫理委員會審核通過；⑤所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿、生殖系統(tǒng)感染以及其他部位嚴(yán)重的感染者；②伴有子宮肌瘤者；③術(shù)前血常規(guī)、凝血功能異常者；④心肝肺等器官功能異常者；⑤精神異常，術(shù)中不能很好配合，影響手術(shù)操作進(jìn)程者。⑥圖像質(zhì)量不清晰或因不可抗拒因素術(shù)中致3D-DSA檢查失敗者。

1.2 檢查設(shè)備 GE Innova 3100-IQ型DSA，LF高壓注射器及配套針筒，稀釋至60%的碘佛醇320造影劑100 mL，GE AW4.4工作站。

1.3 檢查方法 本研究中所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成(本院腹部介入組同一名副主任醫(yī)師完成手術(shù)，助手為同一名高年資主治醫(yī)師)。①觀察組采用3D-DSA檢查方法：用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，將5F導(dǎo)管超選至髂內(nèi)動脈，圖像采集前，選中3D模式，視野選擇20 cm×20 cm，旋轉(zhuǎn)速度為40°/s，旋轉(zhuǎn)270°，曝光延時1～2 s，注射速率3 mL/s，注射時間5 s(總量15 mL)，注射壓力300 PSI。將靶血管放置視野正中，先對正位，再確定側(cè)位，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)采集測試，確定沒有碰撞危險后開始曝光采集。②對照組采用常規(guī)DSA檢查方法：用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，將5F導(dǎo)管超選至髂內(nèi)動脈，選中DSA模式，視野選擇20 cm×20 cm，注射延時1～2 s，注射速率3 mL/s，注射時間2 s(總量6 mL)，注射壓力300 PSI。準(zhǔn)備就緒，將靶血管放置于視野正中，開始曝光采集。

1.4 圖像處理 圖像采集完成后，傳輸至GE AW4.4工作站進(jìn)行重建生成三維最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、三維立體容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)和多平面重組圖像(橫斷面、矢狀面、冠狀面與斜面)。對影像在三維空間做任意角度調(diào)整觀察，充分顯示子宮動脈開口及與周圍血管的關(guān)系。

1.5 評價與分析 由2名高年資介入醫(yī)生(1名主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師)對圖像進(jìn)行評價和分析。觀察指標(biāo)：①子宮動脈開口最佳的投照角度；②以DSA監(jiān)測儀顯示實際曝光時間為準(zhǔn)，分別統(tǒng)計兩組患者術(shù)中實際透視時間；③患者所接受的輻射劑量面積乘積(dose area product，DAP)和累計劑量(cumulative dose，CD)。

2 結(jié)果

2.1 PSM匹配前后臨床資料比較 為減少混雜因素的影響，將兩組患者進(jìn)行PSM 1∶1 匹配，即從對照組中尋找與觀察組中傾向性評分值最接近的病例作為匹配對象，匹配容差為0.1，匹配變量為年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時間以及β-HCG最大值，匹配后3D-DSA組和常規(guī)DSA組患者各31例，兩組患者各匹配變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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均>0.05)。見表1、2。其中子宮瘢痕處妊娠要求終止妊娠先行介入栓塞預(yù)防性治療后人工流產(chǎn)44例，胎盤前置狀態(tài)伴出血2例，妊娠合并子宮瘢痕患者人流術(shù)后出血16例。

表1 傾向性評分匹配后兩組患者基本特征對比

表2 傾向性評分匹配前兩組患者基本特征對比

2.2 3D-DSA模式下子宮動脈開口最佳的投照角度 通過三維成像技術(shù)找到雙側(cè)子宮動脈最佳投照角度以31°～45°(左側(cè)占比41.9%，右側(cè)占比35.3%)和46°～60°(左側(cè)占比32.3%，右側(cè)占比35.5%)多見。見表3、圖1。

表3 3D-DSA模式下子宮動脈開口最佳的投照角度(n=31)

圖1 子宮動脈開口角度顯示情況

2.3 透視時間和輻射劑量 觀察組DAP和CD均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組患者輻射劑量面積乘積和累計劑量比較

3 討論

本研究顯示，經(jīng)過傾向性評分匹配的兩組患者在手術(shù)中所需透視時間和輻射劑量均有顯著差異，使用3D-DSA技術(shù)的患者其透視時間、DAP以及CD均明顯小于常規(guī)DSA技術(shù)的患者(

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均<0.05)。同時通過3D-DSA技術(shù)還可得出雙側(cè)子宮動脈開口的最佳顯示角度均以31°～45°和46°～60°最為多見，左右兩側(cè)子宮動脈開口位于此角度區(qū)間分別占74.2%和71.0%。

介入手術(shù)過程中分析子宮動脈的起源、開口部位和最佳投照角度對于選擇性插管具有重要意義。子宮動脈開口最佳的投照角度可以清晰展示子宮動脈的開口與周圍血管的關(guān)系。由于子宮動脈開口差異性較大，所以投照角度各有不同。有文獻(xiàn)報道，子宮動脈開口位于附著動脈外側(cè)時，向?qū)?cè)傾斜10°～40°可顯示清晰；開口位于附著動脈內(nèi)側(cè)時，向同側(cè)傾斜30°～50°可顯示清晰；開口位于附著動脈前方時，傾斜40°～60°顯示清晰。劉瑞磊等提出，先利用CTA重建盆腔血管模型指導(dǎo)DSA插管，明顯沒有在介入手術(shù)中直接利用3D-DSA方便可行。一次3D-DSA采集并通過軟件后處理生成三維圖像對血管進(jìn)行多方位旋轉(zhuǎn)觀察，即可得到子宮動脈最佳的展示方位?？梢詫SA探測器自動旋轉(zhuǎn)至重建后展示的子宮動脈最佳開口角度，有利于術(shù)者順利超選至子宮動脈入口。對照組因為術(shù)中需要避開子宮動脈與鄰近血管的重疊，所以需要多次多角度進(jìn)行造影。可能因為反復(fù)插管刺激和損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險增高，同時也可能引起血管痙攣，導(dǎo)致手術(shù)中斷甚至手術(shù)失敗。本研究發(fā)現(xiàn)，在3D-DSA技術(shù)下能夠通過三維成像技術(shù)迅速找到雙側(cè)子宮動脈最佳投照角度從而避免周圍血管重疊干擾，有利于進(jìn)一步快速超選擇插管進(jìn)入雙側(cè)子宮動脈。

對于子宮動脈出血患者而言，手術(shù)時間往往決定患者是否能成功保留子宮，而手術(shù)時間是由成功插管至靶血管所需時間決定的。本研究以記錄X線透視時間作為插管時間的標(biāo)準(zhǔn)，由于使用3D-DSA血管三維重建技術(shù)有利于迅速找到子宮動脈開口，大大縮短了插管時間，使X線透視時間明顯縮短，同時患者的DAP和CD也大大減低。本研究顯示，觀察組患者透視時間明顯縮短，只有1例患者透視時間超過10 min，分析此患者可能因孕后子宮代償性增大，子宮動脈開口與主血管角度成鈍角，不利于插管，所以導(dǎo)致透視時間增加。觀察組平均接受的DAP和CD分別為(1 566.0±136.5)μGy.cm和(50.0±3.6)mGy，均明顯低于對照組的(2 938.6±350.5)μGy.cm和(88.6±6.5)mGy，同時也低于曾亞莉等研究的腹部血管造影的總輻射劑量。

在子宮動脈介入治療中，提前了解子宮動脈開口的投照位置，有利于順利完成子宮動脈的插管，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。3D-DSA技術(shù)可以通過計算機(jī)后處理對子宮動脈以及其周圍血管進(jìn)行三維重建，通過旋轉(zhuǎn)圖像展示最佳插管角度，具有簡便、快捷的優(yōu)勢，可以迅速地找到靶血管，縮短手術(shù)時間，減少患者和醫(yī)生的輻射劑量。