張坤坤 牛國旗 朱勛兵 袁伶俐

股骨粗隆間骨折為常見髖部骨折，好發(fā)于老年人群，多為不穩(wěn)定性骨折，手術治療有利于減少患者致命性臥床相關并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。目前，閉合復位髓內(nèi)固定已成為臨床上治療股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的主流方式，InterTAN釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA)是臨床上常用的髓內(nèi)固定物。近年來，數(shù)字化技術迅速發(fā)展并廣泛應用于醫(yī)療領域，其中3D打印技術在臨床診療的運用，使得手術步驟更加精準化及個體化，為骨科醫(yī)師更好地治療股骨粗隆間骨折提供新思路。本文探討InterTAN釘結(jié)合3D打印技術治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院40例確診為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折(AO分型中2.2～2.3型)患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同，分為A組與B組，每組20例。A組采用InterTAN釘結(jié)合3D打印治療，B組采用PFNA治療。A組：男性12例，女性8例；年齡65～75歲，平均(70.87±2.91)歲；AO分型：A2.2型11例，A2.3型9例。B組：男性 11 例，女性9例；年齡63～77歲，平均(70.42±4.29)歲；AO分型：A2.2型13例，A2.3型7例。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)體格檢查和X線片檢查確診為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折(AO分型中2.2～2.3型)者；②骨折至手術時間<2周者；③具有內(nèi)固定手術適應證，且自愿參加本研究者。排除標準：①病理性或開放性的股骨粗隆間骨折者；②合并嚴重心、肝、腎等內(nèi)科疾病者；③骨折前存在患側(cè)髖關節(jié)功能障礙者；④隨訪資料不完整或因其他原因不愿意配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進行手術。待麻醉滿意后，患者仰臥于牽引床，健側(cè)肢體屈曲外展位固定于牽引床一側(cè)，患肢內(nèi)旋內(nèi)收并牽引,并與軀干保持15～20°，以確保導針和髓內(nèi)釘在置入時不受阻擋，C形臂X線機透視下，復位滿意后，患肢常規(guī)行消毒鋪巾。A組：術前結(jié)合3D打印的股骨粗隆間骨折實體模型，充分了解骨折斷端的三維解剖結(jié)構，在術前模型上實施模擬化復位及手術操作過程，以大粗隆頂點為中心行約3 cm手術切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌肉層，觸及大粗隆頂點。確定進釘點位置，擴髓后，順髓腔準確插入導針達遠骨折端，C形臂X線機透視下，見導針位置良好，插入主釘，再次透視，見主釘頭孔位于股骨頸正中。首先，將拉力螺紋導針沿套管鉆入股骨頸，置入拉力釘，然后，置入聯(lián)合交鎖釘，壓緊螺栓，遠端擰入交鎖釘，最后，主釘在尾端置入尾帽，再次透視，見主釘及所有螺釘長短及位置良好，逐層縫合切口。B組：手術體位、復位方法及手術切口及暴露同A組，暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點，鑿開股骨大粗隆頂點骨皮質(zhì)，并將導針置入髓腔內(nèi)，選擇合適PFNA主釘，沿導針轉(zhuǎn)入髓腔，然后置入螺旋刀片，并確保在滿意范圍內(nèi)，置入遠端鎖釘，再次透視，見PFNA主釘及螺旋刀片長短及位置良好，逐層縫合切口。

1.3.2 術后處理 術后，給予常規(guī)抗凝、預防感染治療。兩組患者均于術后第2天開始患肢肌肉收縮鍛煉，傷口愈合后拆線；常規(guī)于術后第3天攝正側(cè)位X線片，根據(jù)術后恢復情況，指導患者下肢負重鍛煉。采用Harris評分評估患者術前髖關節(jié)功能及術后恢復情況，對患者疼痛程度、日?；顒庸δ堋⒉綉B(tài)、輔助行走、輔助行走、畸形情況及活動范圍7個方面進行評估，每項分數(shù)分別為44、14、11、11、11、4和5分，滿分100分，評分越高，髖關節(jié)功能恢復越好。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況、術前及術后第3天Harris評分的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術相關指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)；A組患者平均術后下地時間優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后Harris評分比較 兩組患者術前Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。A組患者術后第3天Harris評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。兩組患者術前與術后第3天Harris評分的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后Harris評分比較

3 討論

股骨粗隆間骨折常見于老年人，約占髖部骨折的50%，隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈上升趨勢。股骨粗隆間骨折采取保守治療后并發(fā)癥甚多，故多數(shù)學者傾向于積極手術治療。PFNA作為髓內(nèi)固定的代表，具有力臂短、負荷小及穩(wěn)定性高等優(yōu)勢，是治療股不穩(wěn)定性骨粗隆間骨折(AO分型中2.2～2.3型)的主流標準。呂剛等率先在國內(nèi)使用InterTAN釘治療股骨粗隆間骨折，并取得了良好的臨床效果。3D打印是將數(shù)字化、智能化制造及材料科學相結(jié)合的新興快速成型技術，現(xiàn)已應用于骨科手術治療，能使術者對復雜骨折做到準確分型，術前模擬及術中精準操作，從而得到更好的臨床效果。本研究通過觀察InterTAN釘結(jié)合3D打印技術治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床療效，以期為骨科醫(yī)師更好的治療股骨粗隆間骨折提供一定理論依據(jù)。

林榮侯等研究發(fā)現(xiàn)，InterTAN釘及PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效顯著優(yōu)于以動力髖螺釘為代表的髓外固定。InterTAN釘應用于臨床相對PFNA較晚，術者操作經(jīng)驗相對生疏，同時InterTAN在置釘過程中操作比較復雜，導致手術時間更長，術中出血量更多。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。表明應用3D打印技術對股骨粗隆間骨折進行術前模擬骨折復位及術中置釘，能明顯縮短手術時間、減少出血量，降低了手術風險，具有明顯的有效性和優(yōu)越性。本研究應用InterTAN髓內(nèi)固定系統(tǒng)，同時結(jié)合3D打印技術制作患者股骨粗隆間骨折實體模型，在進行手術之前充分熟悉股骨粗隆間骨折的骨折線走向、骨折塊的大小及移位，有利于術者準確分型，可以進行模擬手術，進而提高手術操作效率及InterTAN置釘?shù)臏蚀_性，降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，相對于PFNA單純靠螺旋刀片的擠壓固定，InterTAN釘采用平行聯(lián)合拉力螺釘固定，能夠?qū)钦蹟喽诉M行加壓，同時抗旋轉(zhuǎn)效果更強，患者可以早期活動，且避免頭釘切割及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。同時InterTAN雙釘相互交鎖能夠有效地消除術后恢復期負重時的Z字效應，防止鎖釘退出。臨床上，對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的治療，應最大限度恢復髖關節(jié)功能并盡可能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，A組患者術后下地時間及術后第3天Harris評分均優(yōu)于B組，且術后晚期并發(fā)癥發(fā)生率較A組更低，因此，InterTAN釘結(jié)合3D打印更適用于治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。本研究結(jié)果顯示，兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)，表明2種治療方法均能為骨折愈合提供穩(wěn)定環(huán)境，促進骨質(zhì)愈合。

綜上所述，InterTAN釘結(jié)合3D打印治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折在手術時間、術中出血量與PFNA相比無明顯增加，并且能夠提供更好的穩(wěn)定性，術后下地早、并發(fā)癥少，可明顯提高髖關節(jié)Harris評分，其治療效果較PFNA更好，值得臨床推廣及應用。