吳 芳

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 安徽 合肥 230001

1 引言

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷健全，我國(guó)的醫(yī)保覆蓋面愈來(lái)愈廣，醫(yī)療需求也不斷增長(zhǎng)，但醫(yī)保基金增速低于醫(yī)?；I資增速，導(dǎo)致醫(yī)保基金緊張。為緩解和控制當(dāng)前醫(yī)保基金告急的局面，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都在努力制定醫(yī)保控費(fèi)政策，實(shí)行醫(yī)保的精細(xì)化管理，嚴(yán)控醫(yī)保基金支出，提高醫(yī)保基金的使用效率。

安徽省農(nóng)合辦應(yīng)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，推出新農(nóng)合支付方式改革[1]，于2014年在三級(jí)甲等醫(yī)院推行農(nóng)合51種常見(jiàn)病按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，后又陸續(xù)增加多種常見(jiàn)病納入按病種付費(fèi)管理。一般“按病種付費(fèi)”是指根據(jù)病種或病種分組測(cè)算的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合基金支付比例和住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用[2]。根據(jù)省農(nóng)合辦提供的計(jì)算方法[3]，患者的自付費(fèi)用等于患者就診總費(fèi)用乘以自付比例，醫(yī)院承擔(dān)的費(fèi)用等于患者就診總費(fèi)用減去定額標(biāo)準(zhǔn)，然后乘以基金支付比例。如果醫(yī)院未控制好患者的就診費(fèi)用，導(dǎo)致就診費(fèi)用超過(guò)基金補(bǔ)償定額，不僅會(huì)增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失[4]。因此，在當(dāng)前的形勢(shì)下，我院為合理利用醫(yī)?；穑?guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，按病種付費(fèi)的醫(yī)院HIS醫(yī)保精細(xì)化管理系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。

2 醫(yī)?？刭M(fèi)的閉環(huán)管理

按病種付費(fèi)的特點(diǎn)是，不管該病種患者實(shí)際就診費(fèi)用是多少，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)只提供每個(gè)病種對(duì)應(yīng)的治療方式一個(gè)定額醫(yī)保統(tǒng)籌基金，超過(guò)定額的就診費(fèi)用，由患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行控費(fèi)。以前醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)方式就是單純的依靠醫(yī)護(hù)人員來(lái)控制，而這種方式顯然對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求過(guò)高，并且這種控費(fèi)方式不一定能達(dá)到控費(fèi)的目的。因此，醫(yī)院HIS急迫需要對(duì)此類(lèi)病種進(jìn)行醫(yī)保精細(xì)化管理控費(fèi)。

若患者就診結(jié)束，并且費(fèi)用已經(jīng)超標(biāo)，就無(wú)法實(shí)行控費(fèi)，因此具體方案要以預(yù)防和控制為主，分析反饋為輔，即首先要制定控費(fèi)規(guī)則，醫(yī)護(hù)人員在診療一開(kāi)始就有意識(shí)開(kāi)展診療活動(dòng)；然后，在診療過(guò)程中，系統(tǒng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)控，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保辦對(duì)按病種付費(fèi)患者整個(gè)診療過(guò)程產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，以使他們對(duì)整個(gè)費(fèi)用產(chǎn)生的過(guò)程有個(gè)清晰了解，掌控費(fèi)用花費(fèi)過(guò)程，從而保證按病種付費(fèi)患者費(fèi)用不超標(biāo)；在診療結(jié)束后，相關(guān)部門(mén)再進(jìn)行費(fèi)用分析，以修訂更加合理的新規(guī)則進(jìn)行防控。這樣一個(gè)閉合管理的控費(fèi)過(guò)程就形成了HIS的醫(yī)?？刭M(fèi)模塊。該閉環(huán)管理如下圖所示。

圖1 醫(yī)?？刭M(fèi)的閉環(huán)圖

3 按病種付費(fèi)的醫(yī)保精細(xì)化管理

3.1 規(guī)則定義

(1)診斷控制規(guī)則:對(duì)醫(yī)生下的診斷進(jìn)行判斷，如符合按病種付費(fèi)的病種，系統(tǒng)給出提示或控制，讓其執(zhí)行按病種付費(fèi)方式進(jìn)行診療，以防醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)未執(zhí)行按病種付費(fèi)而導(dǎo)致后期醫(yī)?；鸬暮藴p。

(2)藥品控制規(guī)則:根據(jù)省衛(wèi)生部門(mén)對(duì)全省患者費(fèi)用分析，得出25種可替代藥品，這些藥品要遵循第二年費(fèi)用不超過(guò)第一年的60%，然后逐年遞減。我院參照該建議，在藥品庫(kù)中篩查100多種相關(guān)藥品并分類(lèi)，按同類(lèi)藥品費(fèi)用不超過(guò)前一年的60%規(guī)則進(jìn)行控制。

(3)材料控制規(guī)則:將按病種付費(fèi)病種的常用材料列舉出來(lái)，形成一個(gè)合理的材料目錄，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員使用目錄外的材料，系統(tǒng)會(huì)給出提示或控制。

3.2 方案設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn) 我院使用InterSystems的Caché數(shù)據(jù)庫(kù)與Ensemble集成平臺(tái)。Caché提供完整的第三方工具支持，采用JQuery框架做B/S架構(gòu)界面，后臺(tái)采用M語(yǔ)言，接口采用WebService方式 。

(1)后臺(tái)系統(tǒng)設(shè)計(jì)。后臺(tái)系統(tǒng)共有5個(gè)部分，分別為:

病種信息:維護(hù)病種編碼與治療方式，病種描述，病種限價(jià)，報(bào)銷(xiāo)金額等；

知識(shí)庫(kù):維護(hù)控制的藥品和材料信息；

個(gè)人醫(yī)保管控:針對(duì)一些特殊患者需要放開(kāi)控制，即可以針對(duì)特殊患者開(kāi)啟或關(guān)閉控制；

科室病種診斷管控:臨時(shí)科室不需要對(duì)某些特定病種控制，即可以針對(duì)這些科室放開(kāi)相應(yīng)病種控制；

按病種付費(fèi)患者費(fèi)用監(jiān)控:監(jiān)控患者的費(fèi)用信息。

(2)前臺(tái)系統(tǒng)控制?；颊叩竭_(dá)，醫(yī)生給出診斷，如果是常見(jiàn)病病種，系統(tǒng)首先判斷該科室是否已放開(kāi)該病種控制，若放開(kāi)控制，則系統(tǒng)對(duì)該科室該病種不控費(fèi)，若未放開(kāi)控制，則執(zhí)行按病種付費(fèi)控制；若執(zhí)行按病種控費(fèi)，醫(yī)護(hù)人員在錄入醫(yī)囑材料或藥品時(shí)，系統(tǒng)會(huì)掃描知識(shí)庫(kù)，若錄入的材料在知識(shí)庫(kù)中，則系統(tǒng)不控制，材料可正常錄入，反之，系統(tǒng)控制不讓錄入；若錄入的藥品在知識(shí)庫(kù)中，則系統(tǒng)控制不讓錄入，反之，系統(tǒng)不控制，藥品可正常錄入；若醫(yī)生判斷該患者有特殊病情需要放開(kāi)該患者的控制，則可以申請(qǐng)系統(tǒng)放開(kāi)控制。醫(yī)生在整個(gè)診療過(guò)程中都可以監(jiān)控患者的費(fèi)用情況。前臺(tái)系統(tǒng)控制邏輯圖如下:

圖2 前臺(tái)系統(tǒng)控制邏輯

3.3 效果與分析 我院HIS在未上按病種付費(fèi)的醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)之前，醫(yī)護(hù)人員處于被動(dòng)的狀態(tài)，即要關(guān)注患者的治療，還要時(shí)刻注意費(fèi)用是否超標(biāo)，自從該系統(tǒng)上線后，醫(yī)護(hù)人員可以將更多精力放到患者的治療過(guò)程中，醫(yī)院也從原來(lái)的虧損轉(zhuǎn)變成略有結(jié)余的狀態(tài)。分析原因有兩個(gè)方面:一方面，醫(yī)護(hù)人員在診療的過(guò)程中，對(duì)患者費(fèi)用有個(gè)整體的把握，并且系統(tǒng)對(duì)其行為進(jìn)行干預(yù)；另一方面，相關(guān)部門(mén)也進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)控，并不斷調(diào)整更加有利的控費(fèi)規(guī)則和知識(shí)庫(kù)信息。

4 結(jié)論

醫(yī)院通過(guò)全流程、閉環(huán)管理、多角色參與的醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的按病種付費(fèi)醫(yī)保精細(xì)化管理，有效管控了醫(yī)保基金的使用，不僅降低了患者就診費(fèi)用，而且醫(yī)院也獲得了社會(huì)效益，達(dá)到了醫(yī)保患者，醫(yī)保中心和醫(yī)院三方的共贏局面。隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，醫(yī)院HIS也須與時(shí)俱進(jìn)，在未來(lái)還要不斷探索和完善更有效的醫(yī)保精細(xì)化管理方案。