許超，李碧，劉波，李建華

1.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北荊州434023；2.宜都市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，湖北宜都443300；3.上海市東方醫(yī)院肝膽胰外科，上海200120

近年隨著社會劇烈變化及生活習(xí)慣的改變，我國罹患慢性疾病患者呈逐年增高趨勢[1]。慢性疾病類型主要包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心腦血管疾病等疾病，且均具有病程長、治療周期長及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。目前，臨床治療中通過長期、規(guī)律及定量的服用藥物，軀體生理狀態(tài)均能得到有效控制[2]。但患者生活質(zhì)量均會受到不程度影響，當(dāng)現(xiàn)實(shí)生活質(zhì)量達(dá)不到預(yù)期理想后，長期的壓力積壓得不到有效釋放，易導(dǎo)致心理狀態(tài)失衡，從而產(chǎn)生抑郁和焦慮等負(fù)性情緒。

特別對于老年人群而言，受社會活動(dòng)和排解方式減少及日常生理能力的下降的因素，其帶來的心理壓力痛苦遠(yuǎn)大于中青年人群[3]。此外，部分家屬對老年人群負(fù)性情緒存在一定歧視和偏見，往往不加予干預(yù)。因此，當(dāng)老年人不良負(fù)性情緒得不到有效排解后，會增加心理精神狀況發(fā)生錯(cuò)亂的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致失去正面面對慢性疾病的信心和勇氣。

基于此，本研究小組通過查閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對老年慢性疾病引起的負(fù)性情緒和治療進(jìn)行總結(jié)。從而為老年群體提供個(gè)性化、精細(xì)化及針對性的介入方案，進(jìn)而帶動(dòng)老年慢病患者整體負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)，最終達(dá)到提高老年患者正確面對慢性疾病的目的[4]。此外，可有效提升醫(yī)護(hù)人員在老年患者人群中的口碑和可信度，最終達(dá)到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的目的。

1 老年高血壓患者負(fù)性情緒與治療

高血壓作為老年人群中最常見的慢性疾病之一，合并焦慮和抑郁等負(fù)性情緒亦很常見。臨床表現(xiàn)為焦慮不安、情緒低落及睡眠障礙等。其發(fā)病機(jī)制多由于自主神經(jīng)和炎性反應(yīng)等因素，如（1）自主神經(jīng)功能失調(diào)：血壓變化易導(dǎo)致5-羥色胺含量減少，阻礙信號輸入，從而提高交感神經(jīng)興奮，使血管收縮，導(dǎo)致心率加快，降低心率變異性。（2）炎性反應(yīng)：長期高血壓易增加血管壓力，損傷內(nèi)皮組織，破壞血管內(nèi)皮ET 和NO 動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，造成血壓變異性，甚至發(fā)生靶器官的損傷。因此，在常規(guī)降壓治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)盡早的給予抗焦慮、抗抑郁的治療[5]。目前，臨床中多采用西酞普蘭、坦度螺酮等藥物，其主要機(jī)理在于抑制突觸前膜對該物質(zhì)的攝取，使5-HT 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸間隙的濃度增加，發(fā)揮抗抑郁作用[6-7]。

但限于老年生理機(jī)能下降，長期服用易導(dǎo)致心、腦與血管等不良反應(yīng)發(fā)生率升高。因此，中醫(yī)藥作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)瑰寶，已證實(shí)了其在改善負(fù)性情緒等方面的良好療效。章玲[8]等認(rèn)為老年高血壓患者多為情志不遂，暴怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化火，陽亢于上，或肝氣橫逆犯脾胃，或勞倦過度，耗傷脾氣，或飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰上降，蒙蔽清竅而發(fā)眩暈，因此采用加味逍遙散可達(dá)到疏肝解郁、健脾合營之功。從現(xiàn)代藥物機(jī)理分析，其可降低炎癥因子的表達(dá)水平，調(diào)節(jié)AMPA 受體、海馬各區(qū)相關(guān)蛋白的表達(dá)以及杏仁核的興奮性來調(diào)節(jié)突觸可塑性，減輕應(yīng)激損傷，以發(fā)揮抗焦慮作用[9]。同時(shí)，可調(diào)節(jié)血管ET 和NO 紊亂，達(dá)到控制血壓的目的。

2 老年糖尿病患者負(fù)性情緒與治療

隨著我國生活水平不斷提高，人們生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)均發(fā)生巨大改變，糖尿病發(fā)病率逐年增加。其中，老年人群因生理機(jī)能下降、免疫功能衰退及體力活動(dòng)量少，發(fā)病率更高。研究顯示，12～18%老年糖尿病患者需長期監(jiān)測血糖、控制飲食及使用藥物，加之部分患者因缺少家庭支持及經(jīng)濟(jì)壓力大等因素，易產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)性情緒[10]。當(dāng)負(fù)性情緒長期積壓后，會活化下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)有關(guān)內(nèi)分泌激素的釋放，引起胰島素抵抗，從而加重患者糖尿病病情。此外，負(fù)性情緒會降低患者的自我管理能力，影響服藥依從性，嚴(yán)重影響患者預(yù)后并增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

氟哌噻噸美利曲辛作為一種常見抗焦慮和抗抑郁的藥物，主要成分含有氟哌噻噸和美利曲辛2 種成分，主要機(jī)理機(jī)制在于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體，促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，且能有效調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能，從而快速發(fā)揮緩解患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，在老年糖尿病患者合并負(fù)性情緒上運(yùn)用廣泛[11]。

另外，糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，抑郁癥屬“郁證”范疇，兩者已在《靈樞.五變》、《三消論》、《臨證指南醫(yī)案》等古籍中已證實(shí)二者在病因病機(jī)有密切關(guān)系。部分學(xué)者認(rèn)為糖尿病患者多伴痰凝、氣滯、血瘀等癥，長此以往易致氣血凝滯、肝失調(diào)達(dá)，發(fā)為郁證。所以在治療糖尿病的同時(shí)，應(yīng)防止焦慮和抑郁癥，防止惡性循環(huán)，從而加劇病情進(jìn)展。

3 老年慢性阻塞性肺疾病患者負(fù)性情緒與治療

慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)氣道不完全可逆的氣流受限為體征，以進(jìn)行性肺功能損害為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，常見于老年人群[12]。研究[13]顯示，當(dāng)呼吸困難時(shí)，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致5-HT 失穩(wěn)，從而誘發(fā)焦慮抑郁等負(fù)性情緒。此外，當(dāng)慢阻肺處于穩(wěn)定期時(shí)，具有病程長、治療周期長、反復(fù)性等特點(diǎn)。因此，在常規(guī)對癥治療的同時(shí)應(yīng)及時(shí)采用抗焦慮抗抑郁治療。

由于長期服用抗焦慮抗抑郁藥物，易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和依賴性。因此，抗焦慮抗抑郁藥物逐漸被中醫(yī)藥所替代。目前，雖然各類醫(yī)家對其病因病機(jī)、證型方藥有不同見解，但歸根為肺脾氣虛、心神失養(yǎng)。于海等[14]通過采用補(bǔ)氣定神湯后發(fā)現(xiàn)可有效改善患者心神不寧、神疲乏力、納差、心悸和失眠等癥狀，同時(shí)可有效降低患者焦慮和抑郁評分。此外，非藥物康復(fù)治療亦是作為主要方法之一，如合理的心理疏導(dǎo),健康宣教,情緒管理等疏解患者負(fù)性情緒[15]。

4 老年冠心病患者負(fù)性情緒與治療

近年來，心腦血管疾病作為對老年患者生命威脅最大的疾病之一，每年發(fā)病率呈逐年增加，其死亡率、病殘率居前列。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》顯示[16]，中國心血管病現(xiàn)患病人數(shù)為2.9 億人，雖然醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，死亡率、病殘率逐年下降，但患者心理健康仍需關(guān)注。其中，冠心病作為心腦血管常見疾病之一，多見于老年人群，由于病情的特殊性其常伴有焦慮、恐懼及抑郁等負(fù)性情緒。有研究顯示，當(dāng)冠心病患者長時(shí)間負(fù)性情緒積壓后易導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素釋放，進(jìn)而激活相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的分泌和釋放，對冠心病產(chǎn)生不良影響[17]。此外，負(fù)性情緒亦會導(dǎo)致機(jī)體自主神經(jīng)功能紊亂。因此，適當(dāng)?shù)木徑饫夏晷哪X血管疾病患者的負(fù)性情緒，利于冠心病的穩(wěn)定治療。

目前，臨床中多采用三環(huán)類、四環(huán)類及苯二氮卓類藥物聯(lián)合治療，部分患者雖效果尚佳、但易產(chǎn)生耐藥性和副作用。隨著臨床研究不斷深入，部分學(xué)者選用選擇性5-HT再攝取抑制劑作為新靶點(diǎn)藥物治療負(fù)性情緒患者。其中，舍曲林作為代表類型之一，可對腦內(nèi)5-HT、去甲腎上腺素神經(jīng)元產(chǎn)生影響，通過降低白介素-18、髓過氧化物酶等炎性表達(dá)水平達(dá)到發(fā)揮抗焦慮抑郁的作用發(fā)生[18]。因此，采用舍曲林具有療效好、不良反應(yīng)少、耐受性好、服用方便等特點(diǎn)。此外，柴胡加龍骨牡蠣作為治療冠心病合并負(fù)性情緒的典型經(jīng)方之一，主治往來寒熱，胸脅苦滿，驚狂不安，小便不利，時(shí)有譫語，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)者。其中，“譫語”“煩驚”指不良心理精神疾病癥狀，后世醫(yī)家多將此作為該方臨床應(yīng)用指征[19]。見表1。

表1 老年慢性疾病與負(fù)性情緒分類及治療

5 總結(jié)

隨著社會變化及生活習(xí)慣的改變，我國老年人群罹患慢性疾病患者呈逐年持續(xù)增高趨勢。且均有病程長、治療周期長及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。雖然通過長期、規(guī)律及定量的服用藥物，軀體生理狀態(tài)能得到有效控制[2]。但患者心理狀態(tài)往往得不到重視，長時(shí)間壓力積壓得不到有效釋放，易導(dǎo)致心理狀態(tài)失衡，從而產(chǎn)生抑郁和焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的治療療效。

目前，對老年慢性疾病患者合并負(fù)性情緒機(jī)制機(jī)理研究多集中在5-HT 的研究，可通過5-HT 受體激動(dòng)劑、苯二氮卓類等藥物進(jìn)行抗焦慮和抗抑郁的治療。其中最具有代表性藥物為氟哌噻噸美利曲辛、舍曲林等藥物。此類西藥雖能緩解當(dāng)前負(fù)性情緒，但因老年機(jī)體功能下降，易產(chǎn)生副作用和耐藥性。因此，中醫(yī)藥被逐漸替代于治療老年慢性疾病負(fù)性情緒中。

綜上，在老年慢性疾病常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，應(yīng)實(shí)時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)，必要時(shí)予以藥物干預(yù)用于控制負(fù)性情緒。此外，隨著護(hù)理手段不斷改進(jìn)和完善，可提供適當(dāng)?shù)男睦硎柰ǖ戎委煼桨?，進(jìn)而帶動(dòng)老年慢病患者整體負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)，最終達(dá)到提高老年患者正確面對慢性疾病的目的。