楊倩，劉祚燕，王鳳英

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川成都610000

糖尿病與腦卒中的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，高水平血糖可增加患者發(fā)生腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況個(gè)體差異性較大，僅通過(guò)卒中嚴(yán)重程度難以完全解釋[3]。已有研究表明，腦卒中早期神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與患者入院時(shí)血糖水平密切相關(guān)，且血糖水平可在一定程度上反應(yīng)患者預(yù)后情況[4]，但有關(guān)其對(duì)糖尿病合并腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響研究較少?；诖?，本研究通過(guò)觀察老年糖尿病合并腦卒中患者血糖水平分析探討患者血糖水平對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的老年糖尿病合并腦卒中患者134 例為研究對(duì)象。其中男性78 例，女性56 例，年齡60～83歲，平均（66.8±5.3）歲；糖尿病病程4～15年，平均（9.8±4.3）年。采用改良Rankin 量表（mRS）[5]評(píng)估患者出院后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，據(jù)此將患者分為恢復(fù)良好組（mRS 評(píng)分≤2 分）和恢復(fù)不良組（mRS 評(píng)分>2分）。2 組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），有可比性。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且簽署同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查符合糖尿病、腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診

[6-7]；（2）患者性別不限，年齡≥60 歲；（3）發(fā)病3 d內(nèi)就診；（4）患者病情穩(wěn)定，可配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查存在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；（2）因其他非血管性疾病導(dǎo)致的腦卒中患者；（3）存在重要臟器功能障礙、自身免疫性疾病患者；（4）經(jīng)檢查存在其他惡性腫瘤、凝血功能障礙患者。

1.3 研究方法 收集患者的性別、年齡、糖尿病病程、基礎(chǔ)疾病和相關(guān)生化資料。

1.3.1 生化指標(biāo) 于入院后次日清晨取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）和HbA1c 等指標(biāo)。根據(jù)HbA1c 水平將HbA1c<6.5%定義為血糖強(qiáng)化控制、6.5%≤HbA1c<7.0%定義為血糖一般控制、HbA1c≥7.0%定義為血糖未控制。

1.3.2 神經(jīng)功能評(píng)估 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評(píng)估患者入院后、出院時(shí)的神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度并計(jì)算神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率。神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率=（入院時(shí)NIHSS 評(píng)分-出院時(shí)NIHSS 評(píng)分）/入院時(shí)NIHSS 評(píng)分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用檢驗(yàn)；Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析；以<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 恢復(fù)良好組患者的年齡、冠心病、心房顫動(dòng)發(fā)生率及HbA1c 水平低于恢復(fù)不良組，血糖控制水平高于恢復(fù)不良組（<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者NIHSS 評(píng)分及恢復(fù)情況比較 恢復(fù)良好組患者的入院時(shí)、出院時(shí)NIHSS 評(píng)低于恢復(fù)不良組患者，神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率高于恢復(fù)不良組患者（<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同血糖水平患者出院時(shí)NIHSS、mRS 評(píng)分比較血糖強(qiáng)化控制患者的NIHSS、mRS 評(píng)分低于血糖一般控制和血糖未控制患者（<0.05），且隨著血糖控制水平升高，NIHSS、mRS 評(píng)分逐漸降低（<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 患者神經(jīng)功能恢復(fù)的多因素分析 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、HbA1c 水平和NIHSS 評(píng)分為影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的高血糖狀態(tài)，會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加糖尿病并發(fā)腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)性[9]。一方面，高血糖狀態(tài)會(huì)加重腦損傷，加速細(xì)胞死亡的分子過(guò)程，增加梗死體積[10]；另一方面，高水平血糖也會(huì)影響血管內(nèi)皮功能，加速血管病變，使患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的神經(jīng)缺損癥狀[11]。神經(jīng)功能的恢復(fù)程度在患者運(yùn)動(dòng)及生活能力改善方面起主導(dǎo)作用，了解血糖水平與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系，在改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，恢復(fù)良好組患者的年齡、冠心病、心房顫動(dòng)發(fā)生率低于恢復(fù)不良組，冠心病、心房顫動(dòng)等疾病是影響腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡患者身體機(jī)能減退，易合并冠心病、心房顫動(dòng)等基礎(chǔ)疾病，會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者預(yù)后。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、HbA1c 水平和NIHSS評(píng)分為影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示患者年齡、神經(jīng)功能缺損程度和HbA1c 水平會(huì)影響其神經(jīng)功能恢復(fù)，與既往研究結(jié)果類(lèi)似[12]。Shimoyama等[13]認(rèn)為卒中前血糖控制情況可作為預(yù)測(cè)神經(jīng)功能預(yù)后的良好標(biāo)志物，本研究中，恢復(fù)良好組患者的血糖控制水平高于恢復(fù)不良組，血糖強(qiáng)化控制患者的NIHSS、mRS 評(píng)分低于血糖一般控制和血糖未控制患者，以上結(jié)果提示血糖控制水平可能與腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的進(jìn)展及恢復(fù)相關(guān)。糖尿病患者作為心血管疾病的高危人群，在疾病進(jìn)展過(guò)程中，會(huì)因胰島素抵抗、糖代謝異常等原因，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生氧自由基，嚴(yán)重?fù)p傷患者的神經(jīng)功能[14-15]；當(dāng)血糖未控制或一般控制時(shí)，血糖水平會(huì)出現(xiàn)異常波動(dòng)，一方面會(huì)加重腦血管損傷，不利于缺血半暗帶的恢復(fù)；另一方面，會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)度激活，產(chǎn)生更多毒性作用，影響神經(jīng)修復(fù)。但經(jīng)過(guò)積極的血糖控制干預(yù)后，患者血糖水平下降，機(jī)體抗氧化功能恢復(fù)，神經(jīng)功能損傷得到改善，反映到臨床上對(duì)應(yīng)NIHSS 和mRS 評(píng)分降低，患者神經(jīng)功能有所恢復(fù)。因此，臨床應(yīng)重視腦卒中患者的血糖水平，通過(guò)對(duì)血糖水平的監(jiān)測(cè)評(píng)估其神經(jīng)功能恢復(fù)情況，尤其對(duì)于血糖水平過(guò)高患者應(yīng)提高警惕，采取相應(yīng)治療措施改善其神經(jīng)功能。

綜上所述，血糖水平與老年糖尿病合并腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)，控制血糖水平可能更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)于老年糖尿病合并腦卒中患者，臨床應(yīng)當(dāng)采取積極措施以控制血糖水平。本研究樣本量較少，由于人群分布特點(diǎn)，在樣本選擇上可能存在偏倚；有關(guān)血糖水平影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制尚未納入研究。后續(xù)會(huì)擴(kuò)大樣本量，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證與深入研究。

表2 2 組患者NIHSS 評(píng)分及恢復(fù)情況比較（±s）

表2 2 組患者NIHSS 評(píng)分及恢復(fù)情況比較（±s）

項(xiàng)目 恢復(fù)良好組（ =85） 恢復(fù)不良組（ =49）images/BZ_207_2052_1849_2075_1872.png入院時(shí)NIHSS 評(píng)分（分）出院時(shí)NIHSS 評(píng)分（分）神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率（%）3.84±1.07 1.89±0.58 47.25±6.82 10.67±2.43 7.85±1.46 30.17±4.83 22.454 33.409 15.431<0.001<0.001<0.001

表3 不同血糖水平患者NIHSS、mRS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 不同血糖水平患者NIHSS、mRS 評(píng)分比較（±s，分）

血糖水平 NIHSS mRS血糖強(qiáng)化控制（ =46）血糖一般控制（ =40）血糖未控制（ =48）images/BZ_207_240_2469_263_2492.pngimages/BZ_207_240_2519_263_2542.png2.16±0.68 4.27±1.25 6.54±1.78 128.092<0.001 1.83±0.57 2.07±0.48 2.36±0.71 9.174<0.001

表4 Logistic 回歸分析影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)因