張培紅，宋春紅，孫宇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海200011

目前越來越多老年患者長期口服一種或者多種降壓藥，厄貝沙坦氫氯噻嗪片是臨床上治療高血壓的常用藥[1]。由于老年人心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低,在全身麻醉時血液動力學(xué)容易發(fā)生變化，特別在誘導(dǎo)期更易發(fā)生意外。本文回顧性分析2018年12月-2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年患者長期口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片后行全身麻醉時血流動力學(xué)的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2018年12月—2019年12月收治ASAⅡ級老年原發(fā)性高血壓擇期手術(shù)患者68 例，年齡65～75歲，男性40 例，女性28 例，一般資料見表1。高血壓史3～7年，平均（5±1.5）年， ASAⅡ級以上,體重60～80 kg,平均（70±3.4）kg，常規(guī)口服硝苯地平控釋片,每天1 次，每次30 mg；常規(guī)口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片，每天1 次，每次162.5 mg。手術(shù)日早晨停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，硝苯地平片口服至手術(shù)日晨。排除合并嚴(yán)重肝腎功能異常和免疫系統(tǒng)疾病者。普外科手術(shù)22 例，泌尿外科手術(shù)38 例，婦科手術(shù)8 例。

表1 2 組患者一般情況比較（±s）

表1 2 組患者一般情況比較（±s）

組別 A 組（ =34) B 組（ =34)性別年齡男（19）65.6±6.7女（15）64.4±7.2男（21）69.8±5.7女（13）68.2±6.1

1.2 麻醉方法 按平時口服降壓藥將患者分成A 組（A組硝苯地平組）和B 組（B 組厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合硝苯地平組），每組各34 例。入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測心電圖ECG、血壓BP、氧飽和度SpO2、心率HR。2 組均予靜脈滴注乳酸鈉林格氏液（5～7）mL/Kg 補(bǔ)充容量，預(yù)供氧去氮3 min,使氧飽和度SpO2達(dá)98%以上，靜脈緩慢注射芬太尼1.5 g/kg，咪唑安定0.06 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，觀察患者眼瞼反應(yīng)及意識消失后，再緩慢推注順式阿曲庫銨0.15 mg，面罩加壓通氣，2 min 后完成氣管插管。術(shù)中七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 評價方法 5 個時間點為麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、切皮前、手術(shù)進(jìn)行30 min、手術(shù)結(jié)束時，記錄2組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓（CVP），

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,采用組間 檢驗,<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組麻醉前后MAP、HR、CVP 的變化見表2。2組患者麻醉誘導(dǎo)前MAP、HR、CVP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2 組患者插管即刻MAP、HR、CVP 均有上升；但B 組在切皮前，手術(shù)進(jìn)行30 min，MAP、HR、CVP均有下降，B 組經(jīng)液體擴(kuò)容和小劑量升壓藥去氧腎上腺素治療，MAP 和CVP 恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。至手術(shù)結(jié)束時，2 組患者的MAP、HR、CVP 基本接近誘導(dǎo)前水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者麻醉效果滿意。

表2 2 組HR、MAP、CVP 的比較（±s）

表2 2 組HR、MAP、CVP 的比較（±s）

注：與A 組比較，*<0.05

項目 組別 誘導(dǎo)前 插管后即刻 切皮前 手術(shù)進(jìn)行30 min 手術(shù)結(jié)束時HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）A 組B 組A 組B 組A 組B 組75.2±11.4 75.1±11.1 88.6±7.2 83.3±6.4 6.0±1.3 6.1±1.2 85.4±8.5 82..4±7.5 70.3±6.6 84.3±8.5 5.1±1.2 5.0±1.3 65.2±9.5 56.5±5.3*82.3±9.5 68.5±7.1*5.9±1.1 3.2±1.5*94.4±11.2 74.5±8.2*92.2±9.5 69.3±6.3*5.1±1.5 3.8±1.3*77.2±9.4 73.1±7.4 82.2±8.5 82.4±7.2 5.9±1.1 6.2±1.3

3 討論

近年來,我國老年高血壓患者越來越多,患者血管彈性減退,并且各項生理功能衰退,具有收縮壓高、脈壓及血壓變異性大等特點[2]。厄貝沙坦氫氯噻嗪片是一種強(qiáng)效血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，主要通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體（AT1），選擇性地阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1 受體的結(jié)合而產(chǎn)生降壓效果，其中厄貝沙坦是一種可以改善患者腎功能不全、心肌重構(gòu)、心力衰竭、心肌肥厚、動脈硬化，降壓效果確切的血管緊張素II 受體拮抗劑[3]，是目前高血壓疾病首選治療藥物之一[4]，可通過與AT1 受體、血管緊張素II 結(jié)合進(jìn)行選擇性阻斷的基礎(chǔ)上抑制醛固酮釋放與血管收縮，進(jìn)而促進(jìn)血管擴(kuò)張，提高患者降壓能力，其效果平穩(wěn)而持久[5]，用藥后6～8 周可達(dá)至最大效果[6]。同時氫氯噻嗪還能改善對電解質(zhì)重吸收功能，激活腎素-血管緊張素、交感神經(jīng)，促進(jìn)鈉、氯排泄量增加，進(jìn)而發(fā)揮降壓作用，還能促進(jìn)血漿腎素活性提升，提高醛固酮分泌，降低血鉀作用[7]。厄貝沙坦氫氯噻嗪片比厄貝沙坦具有明顯降壓作用[8]。麻醉藥物丙泊酚與瑞芬太尼是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的靜脈麻醉藥物，可控性強(qiáng)、麻醉過程平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時間短，是醫(yī)療界公認(rèn)的麻醉快通道技術(shù)[9]。但芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚藥物本身對循環(huán)有抑制作用，對血壓有影響，可能發(fā)生低血壓。而且老年患者對于芬太尼和丙泊酚等麻醉藥物的耐受性差[10]。本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)2 組患者麻醉誘導(dǎo)前MAP、HR、CVP 差異基本無統(tǒng)計學(xué)意義。2 組患者插管即刻MAP，HR，CVP 均有上升；B 組口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片患者在切皮前，手術(shù)進(jìn)行30 min，MAP、HR、CVP 均有下降，B 組經(jīng)液體擴(kuò)容和小劑量升壓藥去氧腎上腺素治療，均使MAP和CVP 恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。至手術(shù)結(jié)束時，2 組患者的MAP、HR、CVP 基本接近誘導(dǎo)前水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

因此長期口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片的老年患者，如果需要全身麻醉，降壓藥物與芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚等麻醉藥物的協(xié)同作用，可能導(dǎo)致血壓顯著下降，需要擴(kuò)容和升壓藥才能維持血壓。因為麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時合并低血容量,術(shù)前持續(xù)使用厄貝沙坦氫氯噻嗪類藥物，患者的調(diào)節(jié)血壓的幾個因素均被抑制，機(jī)體易發(fā)生頑固性低血壓,因此老年患者術(shù)前應(yīng)停用厄貝沙坦氫氯噻嗪類藥物。

麻醉醫(yī)師需要特別注意術(shù)中血流動力學(xué)的變化，麻醉藥物的劑量需要滴定法給與，藥物的濃度、藥物用量及推注速度均應(yīng)酌減,以策安全，防止其出現(xiàn)持續(xù)低血壓而影響重要臟器的血流灌注。