張南南，謝鵬程，吳一鳴，敖翔

上海市浦東醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院麻醉科，上海201399

腹腔鏡下腎臟腫瘤根治術(shù)是手術(shù)治療腎臟腫瘤疾病的首選方式，雖然是腹腔鏡手術(shù)，體表切口小，但患者術(shù)后疼痛評(píng)分依然很高。腹腔鏡下腎臟腫瘤手術(shù)的鎮(zhèn)痛，目前臨床上多采用硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯、或復(fù)合靜脈使用阿片類止疼藥等。硬膜外阻滯操作復(fù)雜且禁忌癥較多，而胸椎旁阻滯有可能會(huì)引起氣胸且操作難度較大[1]。Forero 等[2]在2016年開始報(bào)道了豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB) 的方法來治療神經(jīng)病理性疼痛，并且效果良好。本研究擬研究B 超引導(dǎo)下行ESPB 聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者中行腹腔鏡下腎臟腫瘤手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究，選擇2020年5月—2020年9月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R下腎臟腫瘤根治手術(shù)的患者62 例。用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)來進(jìn)行隨機(jī)分為2 組，ESPB 復(fù)合全身麻醉組(試驗(yàn)組) 和單純?nèi)砺樽斫M(對(duì)照組)，每組31 例。試驗(yàn)組年齡65～79 歲，平均年齡（71.3±6.9）歲，其中男性19 例，女性12 例。對(duì)照組年齡66～78 歲，平均年齡（73.2±7.2）歲，其中男性18 例，女性13 例。本研究經(jīng)過上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020 倫理審字004 號(hào)），所有患者均同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）擇期行腹腔鏡下腎臟腫瘤手術(shù)的患者;（2）ASA I-Ⅲ級(jí);（3）年齡66～79 歲，平均年齡（72.3±7.1）歲，其中男性37 例，女性25 例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）左布比卡因過敏;（2）體質(zhì)量指數(shù)(BMI) >40 kg/m2;（3）穿刺部位皮膚破損或感染;（4）中轉(zhuǎn)開放手術(shù);（5）無法交流溝通者。滿足一項(xiàng)予以排除。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方法 患者術(shù)前1 天晚上10 點(diǎn)禁食禁飲。麻醉前行超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈置管和左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，靜脈輸注羥乙基淀粉9 mL/（kg·h）。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。

試驗(yàn)組先行術(shù)側(cè)ESPB，患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上。根據(jù)體表標(biāo)志找到T7 棘突，然后使用高頻線性超聲探頭進(jìn)行位置確認(rèn)。在T7 棘突位置橫軸位放置，明確T7 橫突位置后，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，確認(rèn)針尖位置穿過豎脊肌平面到達(dá)T7 橫突時(shí)，先注入1 mL0.9%的生理鹽水，觀察到豎脊肌平面和橫突中間的液體的擴(kuò)散，進(jìn)行回抽，確認(rèn)無氣和無血后再注入0.375%濃度的左布比卡因20 mL。操作完成后患者平臥，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者生命體征，每5 min 測(cè)試一次阻滯范圍直至30 min。所有的ESPB 均由同一位高年資主治麻醉醫(yī)師完成。對(duì)照組患者未行神經(jīng)阻滯。2 組患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、中長(zhǎng)鏈丙泊酚1.5～3 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，使用帝視內(nèi)窺鏡行經(jīng)口插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。術(shù)中用靜脈微量泵泵入丙泊酚乳狀注射液和瑞芬太尼維持麻醉，BIS 值維持在38～60。

1.4.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束后，患者清醒，拔出氣管插管后送入麻醉后復(fù)蘇室（PACU）。2 組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均連接靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼1.5 g/kg 用0.9%氯化鈉溶液稀釋至150 mL，泵入速度為3 mL/h，（PCA）單次追加劑量4 mL，加鎖時(shí)間20 min。連續(xù)按壓PCA 兩次后VAS 評(píng)分仍＞4 分，則靜脈給予氨丁三醇20 mg 進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。由1 位對(duì)分組情況不知情的住院醫(yī)師進(jìn)行隨訪并記錄。手術(shù)結(jié)束前給予所有患者靜脈帕諾司瓊0.1 mg，用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 記錄試驗(yàn)組阻滯范圍，記錄2 組術(shù)后1 h、6 h、12 h 和24 h VAS 評(píng)分，術(shù)后舒芬太尼總量、PCA 按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)和術(shù)后舒適度(0 分為非常不舒適，10 分為非常舒適)。記錄2 組術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、和頭暈胸悶等不良反應(yīng)，記錄試驗(yàn)組ESPB 的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布（如一般資料）則組間比較采用 檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料（神經(jīng)阻滯平面）以中位數(shù)和四分位數(shù)表示。術(shù)后VAS 評(píng)分為重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，比較應(yīng)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)）以例和百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。以<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2 組間患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)和手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 神經(jīng)阻滯平面 試驗(yàn)組阻滯上平面中位數(shù)為T6，四分位數(shù)為（T5，T6）；阻滯下平面中位數(shù)為T11，四分位數(shù)為（T11,T12）。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 試驗(yàn)組患者舒芬太尼用量和PCA按壓次數(shù)少于對(duì)照組(<0.05)；術(shù)后試驗(yàn)組所有患者都不需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛(<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后患者舒適度高于對(duì)照組(<0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后VAS 評(píng)分 術(shù)后6 h 和12 h 試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(<0.05)，術(shù)后1 h 和24 h 2 組VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (>0.05)。見表3。

3 討論

老年患者身體狀態(tài)差異大，其術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理困難較大[3]。老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案有很多，包括硬膜外鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯，自控鎮(zhèn)痛泵等近年來，加速康復(fù)外科與多模式鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展，最常用靜脈阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛，劑量大易導(dǎo)致頭暈胸悶、惡心嘔吐、皮膚瘙癢[4]，有明顯的不良反應(yīng)作用，使用的越來越少。隨著超聲的普及，麻醉醫(yī)師更喜歡超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)來輔助鎮(zhèn)痛。

腹部的感覺神經(jīng)從神經(jīng)根發(fā)出后經(jīng)過豎脊肌筋膜的深面到達(dá)腹壁前側(cè)[5]，這些神經(jīng)主要來自T7 ～ L1神經(jīng)的前支。將局麻藥注射在豎脊肌平面時(shí)擴(kuò)散較廣，可以阻滯多個(gè)皮節(jié)感覺區(qū)域，Chin 等[7]在4 例腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的患者中，在T7 水平將20～30 mL 羅哌卡因(濃度為0.5%) 注射到豎脊肌深面和T7 橫突之間，感覺阻滯面在T6～T12 水平，阻滯范圍可達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，患者未出現(xiàn)明顯不適。本研究中試驗(yàn)組患者測(cè)出最大阻滯范圍為T5～T12,而此阻滯范圍完全滿足腎臟腫瘤根治術(shù)患者手術(shù)區(qū)域，可以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。

本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組術(shù)后24 h 內(nèi)使用舒芬太尼的總量少于對(duì)照組，術(shù)后6 h、12 h 的VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。試驗(yàn)組患者術(shù)后24 h 內(nèi)沒有患者需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。Abu 等[7]研究表明ESPB 用于開腹腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可以減輕患者術(shù)中芬太尼用量和術(shù)后疼痛評(píng)分。吳茜等[8]研究表明超聲引導(dǎo)下雙側(cè)ESPB用于后路腰椎融合，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組，可能原因?yàn)槠鋰g(shù)期阿片類藥物使用量少[9]。這也可能是術(shù)后試驗(yàn)組患者的舒適度高于對(duì)照組的原因。

表1 2 組患者一般資料和手術(shù)時(shí)間的比較

表2 2 組患者術(shù)后舒芬太尼用量和鎮(zhèn)痛效果比較（±s）

表2 2 組患者術(shù)后舒芬太尼用量和鎮(zhèn)痛效果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*<0.05

組別 舒芬太尼用量（ g）患者舒適度評(píng)分（分）試驗(yàn)組（ =31）對(duì)照組（ =31）PCA 按壓次數(shù)（次）補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例（次）48.1±1.6*68.9±1.0 2.3±1.5*9.0±3.0 0*8 8.7±0.8*6.0±0.9

表3 2 組間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)疼痛VAS 評(píng)分的比較（±s，分）

表3 2 組間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)疼痛VAS 評(píng)分的比較（±s，分）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*<0.05

組別 狀態(tài) 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組（ =31）對(duì)照組（ =31）靜態(tài)動(dòng)態(tài)靜態(tài)動(dòng)態(tài)0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0 0.4±0.5*0.6±0.7*2.5±1.2 2.9±0.9 1.5±0.4*1.8±0.5*3.5±1.2 3.7±0.9 2.0±0.9 2.1±1.2 2.2±0.9 2.6±1.4

表4 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組也未觀察到神經(jīng)損傷以及局麻藥中毒等阻滯相關(guān)并發(fā)癥，超聲引導(dǎo)下ESPB，操作相比較椎旁神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)單，超聲掃描下容易分辨肌肉的層次和橫突的影像學(xué)特征，觀察藥物擴(kuò)散方便；故該阻滯能降低神經(jīng)損傷、血腫、局麻藥中毒和氣胸等不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。單一的鎮(zhèn)痛方式不佳，超聲引導(dǎo)多目標(biāo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，已經(jīng)成為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要手段，越來越受到重視[11]。

當(dāng)然，這項(xiàng)研究有一定的局限性。本研究樣本例數(shù)少，該研究中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和局麻藥中毒的發(fā)生，也期待未來有更大樣本量和多中心的進(jìn)一步研究。

綜上所述，ESPB 可減少術(shù)后阿片藥物使用量，提高患者舒適度，可安全用于老年患者腹腔鏡腎臟腫瘤根治術(shù)。