岳虹妤，李珊珊，徐世芬，曹燕

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海200071

腦卒中是常見的腦血管意外，約64%的卒中后患者會出現(xiàn)認知損害，其中1/3 可以發(fā)展為血管性癡呆（vascular dementia,VD），嚴重影響患者的康復及后續(xù)生活質量[1]。非癡呆血管性認知損害（vascular cognitive impairment-no dementia,VCI-ND）是VD 的初始階段，是由血管因素導致的以注意力和執(zhí)行功能受損、日常生活能力受累等為表現(xiàn)的早期認知功能損害，但尚未達到癡呆狀態(tài)。目前西醫(yī)主要使用多奈哌齊或鹽酸美金剛等改善認知功能的藥物，然而長期療效尚不確定[2]。研究顯示針灸可作為治療VCI-ND 的一種替代療法[3]，本研究通過電針治療VCI-ND，觀察其臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年1月—2019年6月，收集于上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診的VCIND 患者70 例。通過SPSS 24.0 生成隨機數(shù)字表，按1: 1 將患者分為觀察組和對照組。研究期間觀察組脫落3 例、對照組脫落5 例，最終完成62 例。年齡61～80 歲，平均（69.3±4.9）歲，其中男性29 例、女性33 例。本研究通過上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批（2017SHL-KY-03）。2 組受試者的年齡、性別和病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 納入標準 （1）年齡60～80 歲；（2）符合《血管性認知功能損害的專家共識》[4]中VCI-ND 的診斷標準；（3）同意參加研究，并簽署書面知情同意書。

1.3 排除標準 （1）由精神疾病、酒精性癡呆、中樞系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病或藥物濫用等其他原因引起的認知功能損害；（2）合并有心、腦、肝、腎、血液等嚴重內科疾病；（3）近1 個月內參加其他臨床醫(yī)學試驗。

1.4 樣本量計算 樣本量估算基于2 組間主要評價指標蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）評分的差值，參考前期研究結果[11]，治療前后針刺組與假針刺組MoCA 變化值為3.22 分和1.97 分，標準差均為1.5，設=0.05、=0.1，通過PASS15.0 軟件計算得出每組樣本量為32。按照10%的脫落率，則單組需樣本量35 例，2 組共70 例。

1.5 治療方法 2 組均接受相同的基礎干預治療，對與VCI-ND 治療無關的藥物如降壓藥、降糖藥或降脂藥等不做嚴格限制，按平素劑量服用。禁用可能對VCIND 有治療作用的益智類藥物如乙酰膽堿酯酶抑制劑或谷氨酸受體拮抗劑等。

1.5.1 觀察組 患者佩戴眼罩，皮膚常規(guī)消毒。取百會、印堂、四神聰、神庭、腦戶、人中、風池（雙）、神門（雙）、內關（雙）和三陰交（雙）。百會、印堂、四神聰、神庭、腦戶、人中及內關使用0.25mm×25mm毫針；風池、神門及三陰交使用0.25 mm×40 mm 毫針，套管針敲擊進針刺入皮下?；颊呷∽黄酱棠X戶穴，針尖沿正中線向下刺入10 mm。取仰臥位平刺百會、神庭和四神聰穴，沿前正中線向后進針10 mm。印堂穴提捏皮膚向鼻尖方向平刺10 mm；風池穴向鼻尖方向刺入15 mm；人中穴向上平刺10 mm；神門穴直刺10 mm；三陰交和內關穴直刺20 mm。所有腧穴均予平補平瀉法，得氣后通過電針儀（上海華誼，BT701-1B）連接印堂與百會，采用連續(xù)波型，頻率3 Hz，強度以患者耐受為宜。留針30 min，3 次/周，共治療8 周。

1.5.2 對照組 操作環(huán)境、取穴與進針方式均與觀察組相同，采用德國產Streitberger 安慰劑假針，該平頭針觸碰皮膚遇阻后可自行縮回針柄，但受試者仍有針刺感，視覺上也如針刺入皮膚[5]。印堂與百會針體固定處連接電針，強度調零。留針時間和治療頻次均同觀察組。

1.6 療效觀察 分別于治療前和治療8 周后，通過MoCA、簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination,MMSE）和改良Bathel 指數(shù)量表（modified Barthel Index,MBI）進行療效觀察。

表1 2 組一般資料比較

1.6.1 MoCA[6]主要評估抽象思維、語言、記憶和執(zhí)行等。總分30 分，≥26 分為正常，<26 分提示存在認知損害。認知功能損害越嚴重者，得分越低。

1.6.2 MMSE[7]評定領域主要包括時間和地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言以及視空間?？偡?～30 分，文盲≤17 分；小學≤20 分；中學（包括中專）≤22 分；大學（包括大專）≤23 分提示癡呆。

1.6.3 MBI[8]總分100 分，分為良、中和差3 個等級?！?0 分為生活完全依賴；21～40 分為重度功能障礙，生活依賴明顯；41～59 分為中度功能障礙，生活需要幫助；60～99 分為輕度功能障礙，生活基本自理；100 分為正常。

1.7 安全性評價 記錄試驗過程中出現(xiàn)的頭暈、血腫、疼痛等不良事件，并分析可能原因。

1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0 對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料若呈正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本檢驗；若呈偏態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用檢驗。<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組MoCA 評分比較 治療前，2 組MoCA 評分差異無統(tǒng)計學意義。治療8 周后，2 組MoCA 均升高，觀察組MoCA 評分高于對照組（<0.01），且治療前后觀察組MoCA 評分差值大于對照組（<0.01）。見表2。

表2 2 組MoCA 評分比較（分）

2.2 2 組MMSE 評分比較 治療前，2 組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學意義。治療8 周后，2 組MMSE 均升高，觀察組MMSE 評分高于對照組（<0.01），且治療前后觀察組的MMSE 差值大于對照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組MMSE 評分比較（分）

2.3 2 組MBI 評分比較 治療前，2 組MBI 評分差異無統(tǒng)計學意義。治療8 周后，觀察組MBI 評分升高，對照組MBI 評分降低，但差異均無統(tǒng)計學意義。2 組治療前后的MBI 差值，差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2 組MBI 評分比較（分）

2.4 2 組安全性評價 研究過程中，2 組共出現(xiàn)不良反應4 例。觀察組出現(xiàn)皮下血腫2 例，予干棉花按壓，1 周后血腫均消退；1 例患者出現(xiàn)頭暈，囑患者平躺休息，15 min 后好轉。對照組頭暈1 例，囑其休息片刻后好轉。4 例患者均未退出試驗。2 組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（9.38% vs 3.33%，=0.203，=0.652）。

3 討論

近年來，腦血管疾病導致的血管性認知損害患病率逐年增高[1]，但目前對于VCI-ND 的發(fā)病機制并未完全闡明。VCI-ND 的發(fā)病可能與膽堿能系統(tǒng)、氨基酸神經遞質紊亂、氧化應激、炎癥反應及神經細胞的凋亡有關[9]。研究顯示，針刺可以抑制促凋亡基因Bax 的表達，上調抗細胞凋亡基因Bcl-2 水平，減少凋亡細胞的數(shù)量，從而改善VD 模型大鼠的記憶能力[10]。也有學者認為，針灸可能通過增強腦內葡萄糖代謝、改善腦循環(huán)，影響VD 大鼠腦內糖代謝的酶蛋白表達和活性，繼而改善認知[11]。

課題組前期研究顯示，針刺百會、四神聰和神庭等能提高老年輕度認知損害患者的MoCA 和MMSE評分[12]。目前，臨床上針灸治療認知損害時常取督脈腧穴，其中百會和神庭為高頻選穴[13]。針刺百會能提高血管性認知損害大鼠大腦皮層中超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶的酶活力，降低丙二醇和過氧化氫的含量，抑制氧化應激反應，改善大鼠的認知能力[14]。而電針刺激四神聰能加快顱內主要動脈的血流速度，提示針刺治療可能通過增加腦血流量改善腦循環(huán)[15]。

近年來，針灸對VCI-ND 的臨床療效不斷被驗證。廖穆熙等[16]通過隨機對照試驗觀察電針和尼莫地平干預VCI-ND 患者的療效，結果顯示電針組MoCA 評分提升幅度優(yōu)于尼莫地平。本研究通過隨機、單盲、平行對照研究，探討電針治療VCI-ND 的有效性及安全性。由于腦血管疾病會導致患者肢體活動能力不同程度下降，因此本研究在觀察治療前、后認知損害程度的同時，評估患者日常生活活動能力的變化。結果顯示，治療8 周后2 組患者的MoCA 和MMSE 評分均升高，可見2 種治療方法均能提高患者的認知水平，對照組產生療效的原因考慮為基于針灸的安慰劑效應[12]。觀察組干預后MoCA、MMSE 評分及干預前后的評分差值均高于對照組，說明排除了針灸的安慰劑效應后電針對改善認知損害有一定療效。試驗過程中MBI 評分變化幅度較小，考慮本研究納入的患者大多能夠配合完成針灸治療，治療前生活基本能夠自理，因此電針治療后患者的日常生活活動能力未見明顯改善。

整個研究過程中未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件，可見電針治療具有較高的安全性。此次研究治療過程中通過眼罩、屏風等成功實施了盲法，保證了研究的真實性和可靠性。研究結果為電針治療VCI-ND 的有效性提供了一定的依據，但仍存在樣本量有限、評價指標較為主觀等問題。后期研究將在此次研究的基礎上，進一步補充核磁共振、腦電圖等，延長隨訪期限來評價針刺對VCI-ND 的長期療效。綜上，電針可以一定程度上改善老年VCI-ND 患者的認知損害程度，可能是一種安全、有效的方法。