金富銳，黃立師，王曉軼，左圣蘭，花琪

1.中國福利會國際和平婦幼保健院中醫(yī)婦科，上海200030

絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)的睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難，入睡后易醒或者早醒，并伴有一系列自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀，如潮熱、多汗、焦慮、睡眠障礙或情緒低落等。這種失眠是女性絕經(jīng)期后常見癥狀之一，其發(fā)生率51%～54%[1]。長期失眠會誘發(fā)或加劇患者的焦慮和抑郁等癥狀，降低患者的生活質(zhì)量。目前，激素替代療法是主流手段。但2006年MHT 在中國的使用率僅為1.4%[2]。中醫(yī)藥在治療絕經(jīng)期失眠具有強(qiáng)大的顯著優(yōu)勢[3]。據(jù)此，中國福利會國際和平婦幼保健院在2018年7月—2019年12月采用解郁安神方聯(lián)合耳穴療法治療更老年女性失眠，對解郁安神方聯(lián)合耳穴的有效性及安全性進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 絕經(jīng)后女性納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡40～60 歲，絕經(jīng)1年以上。失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神科協(xié)會(APA) 所制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》(DSMIV) 中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷要點(diǎn)如下：（1）主訴為入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差；（2）每周至少發(fā)生3 次并持續(xù)1 個(gè)月以上；（3）過分關(guān)注失眠的后果；（4）失眠影響正常生活及工作。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）既往月經(jīng)正常，絕經(jīng)12 個(gè)月以上，年齡40～60 歲女性；（2）符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合絕經(jīng)前后諸癥腎虛肝郁型者；（4）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)>7 分者；（5）愿意配合治療方案，簽署知情同意書者；

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）精神疾病及在進(jìn)入絕經(jīng)期前既有常年失眠癥病史者；（3）膠布過敏史；（4）嚴(yán)重肝腎功能異常；（5）未簽署知情同意者。

1.1.4 剔除、脫落、中止及終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（1）剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn): 未完成整個(gè)療程而影響療效或安全性判斷者；納入后未按試驗(yàn)方案規(guī)定治療者。（2）中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥者。（3）終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn): 如無嚴(yán)重不良事件及不良反應(yīng)，收集至研究截止日期時(shí)終止研究。

1.2 一般資料 所有病例均為2018年7月—2019年12月在上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院更年期門診就診的腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠患者，共計(jì)62 例。

1.3 治療方法 患者服用解郁安神方：（酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志9 g，生地15 g，夜交藤15 g，合歡花9 g，白芍9 g 混合服用，每劑煎出300 mL，分早晚溫服），同時(shí)選單側(cè)耳穴神門、肝、腎、心、皮質(zhì)下，患者耳廓常規(guī)消毒，將耳穴壓丸貼在以上耳穴處，囑患者每日按壓5 次，每穴每次按壓30 s，注意睡前多按壓，刺激適度，以局部產(chǎn)生酸或輕微脹痛感或耳廓輕微發(fā)熱為佳，5 d 換對側(cè)耳，上述解郁安神方聯(lián)合耳穴使用3 個(gè)月，每1 個(gè)月隨訪1 次，3 個(gè)月為1 療程，治療期間無其他治療失眠的醫(yī)療措施。

1.4 觀察項(xiàng)目及方法

1.4.1 主要指標(biāo) 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評分量表（PSQI）[4]進(jìn)行評價(jià)。次要指標(biāo)：改良Kupperman評分（KMI）、PHQ-9 抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）；分別于治療前、治療1 個(gè)月和治療3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行上述指標(biāo)評分。

1.4.2 不良反應(yīng) 治療全程觀察并記錄所有患者的不良反應(yīng)。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中失眠癥的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，或夜間睡眠時(shí)間在6 h 以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h 以上，睡眠深度增加(睡眠時(shí)間增加至6 h，有時(shí)不足6 h，但自覺癥狀減輕)；有效: 癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或反而加重。

1.6 質(zhì)量控制 臨床研究開始前，對本課題組成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，專人負(fù)責(zé)量表記錄，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。

1.7 安全性評價(jià) 患者通過網(wǎng)絡(luò)電話了解相關(guān)不良事件情況評價(jià)其臨床安全性。1 級：安全，無任何不良反應(yīng)。2 級：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理，可繼續(xù)治療。3 級：有安全性問題，有中等程度不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)治療。4 級：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對 檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料則采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距) 來表示；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用配對樣本卡方檢驗(yàn)（McNemar），等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 患者年齡42～58 歲，平均（49.8±5.5）歲；病程10～31 個(gè)月，平均（17.08±4.21）個(gè)月，治療前PSQI、KMI、PHQ-9、GAD-7 評分變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)。

2.2 臨床療效比較 運(yùn)用PSQI 評分量表，測得治療3個(gè)月評分總有效率為96.77%，治療1 個(gè)月評分總有效率為66.13%，3 個(gè)月的評分總有效率高于治療1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)；KMI 評分，測得治療3 個(gè)月評分有效率為87.9%，治療1 個(gè)月評分有效率為39.7%，3 個(gè)月的評分總有效率優(yōu)于治療1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；PHQ-9 評分，測得治療3 個(gè)月評分有效率為81.0%，治療1 個(gè)月評分有效率為43.1%，不同時(shí)間周期治療失眠差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，且3 個(gè)月的評分總有效率高于治療1 個(gè)月；GAD-7 評分，測得治療3 個(gè)月評分有效率為39.7%，治療1 個(gè)月評分有效率為27.6%，不同時(shí)間周期治療的臨床療效比較，治療3 個(gè)月的評分療效優(yōu)于治療1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表1和表2。

表1 治療1 個(gè)月和3 個(gè)月的PSQI 評分療效比較[例(%)]

表2 治療1 個(gè)月和3 個(gè)月的KMI、PHQ-9、GAD-7 評分療效比較[例(%)]

2.3 PSQI 評分及變化情況 通過解郁安神方聯(lián)合耳穴治療1 個(gè)月后，患者的PSQI 總分及睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率評分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義<0.01)。治療后3 個(gè)月后，患者的PSQI 總分及睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率的評分較治療1月均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。見表3。

表3 治療1 個(gè)月和3 個(gè)月的PSQI 評分變化情況比較(±s,分)

表3 治療1 個(gè)月和3 個(gè)月的PSQI 評分變化情況比較(±s,分)

注：與治療1 個(gè)月的評分相比，利用配對 檢驗(yàn)，△<0.01

治療周期 匹茲堡總分 睡眠質(zhì)量 睡眠時(shí)間 睡眠效率1 個(gè)月3 個(gè)月9.79±3.00*6.68±2.32*△1.61±0.49*0.98±0.59*△1.71±0.49*1.10±0.62*△1.71±0.49*1.05±0.61*△

2.4 KMI、PHQ-9、GAD-7 評分及變化情況 通過解郁安神方聯(lián)合耳穴治療1 個(gè)月后，患者的KMI、PHQ-9、GAD-7 評分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。治療后3 個(gè)月后，患者的KMI、PHQ-9、GAD-7 評分較治療1月均降低，說明在改善睡眠、焦慮、抑郁等臨床癥狀方面治療3 個(gè)月的療效優(yōu)于治療1 個(gè)月，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表4。

表4 治療1 個(gè)月和3 個(gè)月的KMI、PHQ-9、GAD-7 評分變化情況比較(±s,分)

表4 治療1 個(gè)月和3 個(gè)月的KMI、PHQ-9、GAD-7 評分變化情況比較(±s,分)

注：與第1 個(gè)月評分相比，采用配對 檢驗(yàn)，△<0.05

治療周期 KMI 評分 PHQ-9 評分 GAD-7 評分1 個(gè)月3 個(gè)月20.22±7.01*14.84±4.79*△6.52±2.96*4.67±1.90*△3.88±2.62*3.38±1.84*△

2.5 不良反應(yīng) 治療全程所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性評價(jià)為1 級。

3 討論

女性在更年期會出現(xiàn)不同程度的潮熱汗出、焦慮、抑郁、失眠等癥狀，焦慮抑郁情緒與睡眠障礙互為因[6]，失眠也可誘發(fā)女性內(nèi)分泌、心血管疾病[7]。本研究采用解郁安神方聯(lián)合耳穴治療失眠，該方選用合歡花，酸棗仁，遠(yuǎn)志，首烏藤，白芍，生地組方，旨在疏肝解郁，養(yǎng)心安神，以使肝腎和，氣血調(diào)則臥安。方中合歡花味甘，性平，解郁安神，滋陰清心，可調(diào)和陰陽以安神；酸棗仁味甘，性平，養(yǎng)血安神，寧心柔肝，二者共為君藥；首烏藤味甘，性平，養(yǎng)血安神，遠(yuǎn)志苦辛性溫，為交通心腎之要藥，二者共為臣藥，使心腎相交，水火并濟(jì)，陰陽調(diào)和；白芍味酸屬肝，疏肝柔肝，使肝郁得舒，生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，二者共為佐藥。諸藥合用，全方既可疏肝解郁，又可滋陰養(yǎng)血安神。

耳與人體經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系，早在《靈樞口問篇》記載：“耳者，宗脈之所聚也”，《靈樞九針十二原篇》中云“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?。通過王不留行籽刺激相應(yīng)耳穴能夠調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)臟腑的功能，達(dá)到防病治病的目的。本研究耳穴選取神門、肝、腎、心、皮質(zhì)下旨在行氣活血，調(diào)和心腎，寧心安神。神門穴、皮質(zhì)下能調(diào)控大腦皮層的興奮而能鎮(zhèn)靜安神，作為失眠基礎(chǔ)取穴，療效確切[9]，心藏神，心氣虛，神不定而寐不安；肝藏魂，肝血虧虛，則魂不定而寐不安；腎藏志，腎陰虛耗不能上濟(jì)于心則寐不安，故取心、肝、腎三穴輔以補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血，從而有助于改善睡眠。

本研究采用解郁安神方聯(lián)合耳穴治療絕經(jīng)后婦女失眠癥，研究結(jié)果表明：該療法可以顯著改善絕經(jīng)女性失眠的癥狀。提示解郁安神方聯(lián)合耳穴治療腎虛肝郁型絕經(jīng)后婦女失眠具有療效好、安全性高、無明顯不良反應(yīng)，治療便捷等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對絕經(jīng)后女性的焦慮、抑郁等癥狀有一定的改善，是目前治療絕經(jīng)后女性失眠的有效方法之一，值得在臨床中廣泛推廣。