王錢陶，肖長芳，王琛，姚一博

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科,上海200032

肛周會陰部壞死性筋膜炎（Fournier's gangrene，F(xiàn)G）是一種局部疼痛、腫脹及紅斑、捻發(fā)音，且伴有膿毒血癥的感染性疾病[1]。發(fā)病率為1.6～4.3/10 萬人，死亡率可達32.2%以上[2]，好發(fā)于中老年男性（年齡55～66 歲），老年患者預(yù)后較差[3-4]。

早期、積極、徹底手術(shù)清創(chuàng)，廣譜、足量抗生素使用是主要治療原則[5]。中醫(yī)對其治療有一定優(yōu)勢，內(nèi)治扶正以驅(qū)邪外出[6-7]，外洗直接作用于病位，改善術(shù)后疼痛、瘙癢等并發(fā)癥，促進創(chuàng)面愈合[8]。對于老年FG 的治療各家看法不同，用藥規(guī)律尚不明確，此文借助關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析等算法，總結(jié)歸納中藥內(nèi)服與外洗用藥規(guī)律，旨在為治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準 檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，時限為1988-2020年，以“壞死性筋膜炎、中醫(yī)、中藥、中醫(yī)藥、熏洗、外治”等為主題詞或關(guān)鍵詞。文獻導(dǎo)入Endnote X9 文獻管理。以“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[9]為依據(jù)，規(guī)范整理處方中的藥物名稱及四氣、五味和歸經(jīng)。

1.2 排除標準（1）肛周會陰部以外其他部位的研究；（2）中藥散劑與膏劑；（3）未說明用藥組成；（4）非臨床研究；（5）治療人群不包含老年患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 納入文獻55 篇，雙人將數(shù)據(jù)錄入Excel 2016。采用IBM SPSS Statistic 24.0 軟件對藥味、四氣、五味、歸經(jīng)頻次進行統(tǒng)計，以組間聯(lián)接為聚類方式，歐式距離（ED）為度量進行聚類，距離越短則藥物間聯(lián)系越緊密，結(jié)果用樹狀圖展示。采用SPSS clementine 12.0 軟件GRI 算法對藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，尋求高頻藥物組合。

2 結(jié)果

2.1 口服藥物頻次統(tǒng)計 涉及文獻31 篇，處方83 份、中藥133 味，使用頻次≥15 次的中藥19 味。見表1。

表1 高頻口服藥物( ≥15)

2.2 外洗藥物頻次統(tǒng)計 涉及文獻24 篇，處方24 份，中藥72 味。使用頻次n≥5 次的中藥16 味。見表2。

表2 高頻外洗藥物( ≥5)

2.3 口服藥物性味歸經(jīng) 對133 味口服中藥的四氣五味和歸經(jīng)進行統(tǒng)計，如圖1-3 示。

圖1 口服中藥四氣頻數(shù)分布

圖2 口服中藥五味頻數(shù)分布

圖3 口服中藥歸經(jīng)頻數(shù)分布

2.4 外洗藥物性味歸經(jīng)對72 味外洗中藥的四氣五味和歸經(jīng)進行統(tǒng)計，如圖4～6 示。

圖4 外洗中藥四氣頻數(shù)分布

圖5 外洗中藥五味頻數(shù)分布

圖6 外洗中藥歸經(jīng)頻數(shù)分布

2.5 聚類分析 采用系統(tǒng)聚類法對高頻中藥進行分析，見圖7和圖8；得出口服藥聚類方4 個，外洗藥聚類方3 個，見表3和表4。

圖7 高頻口服中藥聚類樹狀圖

圖8 高頻外洗中藥聚類樹狀圖

表3 高頻口服中藥聚類方

表4 高頻外洗中藥聚類方

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則 關(guān)聯(lián)規(guī)則GRI算法得到口服藥物核心組合18 個，外洗藥物核心組合7 個。見表5和表6。

表5 口服藥物高頻核心組合（支持度15%，置信度70%）

表6 外洗藥物高頻核心組合（支持度30%，置信度80%）

3 討論

本文基于數(shù)據(jù)挖掘，通過分層聚類方法得出聚類方、關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘高頻藥對，分析口服中藥及外用中藥在老年FG 術(shù)后治療中的作用和規(guī)律。

3.1 口服藥物組方分析 老年人腎精虧虛，脾胃虛弱，常合并多種疾病，多虛、瘀、痰并存[10]。治療中當(dāng)分期辯證，初期重視清熱解毒、活血化瘀，兼顧扶助正氣；中期健脾利濕，顧護脾胃；恢復(fù)期以調(diào)補中氣，養(yǎng)血生肌為主。術(shù)后口服藥物當(dāng)歸使用最多，其次是生甘草、生黃芪。老年患者素體多瘀、正氣不足，且抗生素屬寒涼[11]，初期大劑量抗生素使用導(dǎo)致血瘀證候增加[12]，當(dāng)歸改善血瘀癥狀，減少組織感染性損傷；黃芪補一身之氣，當(dāng)歸黃芪同用氣血雙補。生甘草、生黃芪配伍托毒外出，使毒有去處，消而不滯。初期為重癥感染期，濕毒蘊結(jié)，創(chuàng)面紅腫，結(jié)塊僵硬，膿腐較多。處方多配伍清熱解毒藥，如“金銀花、紫花地丁、牡丹皮、黃柏、赤芍、蒲公英”等。陰虛而熱者，可配伍生地、牡丹皮養(yǎng)陰泄熱。局部結(jié)塊僵硬者可用藥對皂角刺、穿山甲或皂角刺、白芷消腫散結(jié)。脾氣虛弱者用藥對陳皮、白芷健脾托毒。若患者初期見內(nèi)陷癥狀，則以故護脾胃，托毒外出為主。中期患者正氣不足，邪氣未退，加之老年者多痰濕，當(dāng)減少清熱藥，加用生白術(shù)、陳皮、茯苓等健脾利濕藥，以利氣血生化?；蛞运帉ιS芪、茯苓補氣健脾?；謴?fù)期氣陰兩虛，可加用藥對當(dāng)歸、茯苓健脾補血。疼痛明顯者可加藥對當(dāng)歸、川芎活血止痛，生黃芪、川芎通絡(luò)止痛?；蛞跃垲惙健败蜍?、白芍、生白術(shù)、炙甘草、川芎、陳皮”健脾養(yǎng)血，活血止痛。

3.2 外洗藥物組方分析 外洗藥物中黃柏、芒硝使用最多，其次是蒲公英、苦參、馬齒莧，治療以清熱利濕為主。配伍赤芍、沒藥、五倍子、炙大黃、乳香、白芷等，有活血祛瘀、排膿祛腐、生肌斂瘡之效。三張聚類方分別以清熱、止癢、利濕為主。術(shù)后初期，創(chuàng)面膿腐及滲出較多，可以芒硝、蒲公英、苦參清熱利濕，黃柏、花椒燥濕止癢。局部紅腫明顯者可用藥對芒硝、苦參清熱解毒，消腫利濕；滲出多者可用藥對蒲公英、五倍子收濕斂瘡；瘙癢重者可選藥對黃柏、五倍子利濕止癢；僵塊明顯者可用藥對乳香、沒藥消腫散結(jié)、提膿祛腐。中期局部創(chuàng)面膿水將盡，腐肉將脫，可增加白芷、乳香、沒藥等祛腐生肌藥物的用量。根據(jù)《血證論》“祛瘀即是化腐之法，活血即是生肌之法”?；謴?fù)期多用赤芍、炙大黃活血化瘀；或以黃柏與赤芍配伍、馬齒莧與赤芍配伍，增強清熱涼血，活血散瘀之效。疼痛者多加防風(fēng)勝濕止痛、花椒理氣止痛、冰片清熱止痛等。

3.3 口服藥及外用藥物性味歸經(jīng)分析 術(shù)后治療應(yīng)寒溫并用，口服藥味多甘苦，外洗藥味多苦辛。老年患者脾腎俱虛，瘡瘍難愈；本病發(fā)于至陰處，妄用寒涼易致邪不得出，需性溫之藥調(diào)和藥性，清熱藥及抗生素也應(yīng)中病即止?？辔端幎喑两?，與病位在下相符；口服藥物多選甘味，補益脾臟及五臟氣血陰陽；外洗藥多用辛味，取其燥濕、發(fā)散之性?！敖?jīng)之所過，主治所及”，該病發(fā)于肛周會陰部，感染易延陰莖、陰囊、播散至腹壁，可擴散至臀、背、大腿[1,13-14]。術(shù)后用藥歸經(jīng)以肝、胃、脾、肺經(jīng)為主，以肝經(jīng)最多。肝“在體合筋”，肝氣調(diào)達，才可“淫氣于筋”，故用赤芍、牡丹皮清肝熱，川芎、合歡皮疏肝氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血?；颊卟【门P床，“久臥傷氣”，致肺脾氣虛更甚，精微不布，聚而化濕；氣虛推動無力，加之魄門受損，則大便不通。故多用桔梗、枳殼、半夏等入肺、脾、胃經(jīng)，宣肺氣，通腑氣；配伍茯苓、陳皮健脾祛濕邪使氣機調(diào)暢。

據(jù)挖掘，客觀歸納口服方藥及外洗藥用藥規(guī)律，治以清熱解毒為主，兼顧益氣托毒、活血止痛，用藥多以甘、苦、辛之性為主，入肝、胃、脾、肺經(jīng)。本研究為臨床工作提供理論依據(jù)，但目前文獻數(shù)量尚少，可能造成研究結(jié)果有所偏倚，對于藥物規(guī)律尚待進一步研究。