田野，張樹新，闞世鋒，江俊宏，史靖，呂錦錦，張煜

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200436；2.上海杉達(dá)學(xué)院國際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院康復(fù)治療系，上海201209; 3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200080

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament,MCL）損傷較為高發(fā)，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與大健康理念的推進(jìn)，群眾參與運(yùn)動(dòng)意愿增加，因運(yùn)動(dòng)損傷等原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)病率逐年升高[1]，而老年人群因身體機(jī)能相對(duì)衰退,其參與體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，尤其是戶外運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目造成的MCL 損傷也值得關(guān)注。對(duì)Ⅰ-Ⅱ度MCL 損傷，主要以非手術(shù)保守治療為主[2]，康復(fù)方法可有效改善MCL 損傷后腫脹、疼痛等癥狀及下肢功能恢復(fù)，使患者更早的回歸家庭和生活，但在針對(duì)老年人群體治療方案的有效性、安全性及依從性等方面的探討相對(duì)較少，仍有進(jìn)一步研究的必要，是臨床工作者關(guān)心的重要問題[3]，我們以軟組織貼扎技術(shù)結(jié)合超聲波為主要康復(fù)治療方案，探究其對(duì)老年人群MCL 損傷后的康復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月-2020年12月于上海市仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院康復(fù)治療科和骨科就診的老年患者共52 例，患者皆為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶I-II 度損傷后病程大于14 d，仍存在疼痛、膝關(guān)節(jié)功能受限。52例患者采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2 組：試驗(yàn)組（=27）和對(duì)照組（=25）。對(duì)照組患者采取常規(guī)康復(fù)治療，試驗(yàn)組在與對(duì)照組相同的常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用軟組織貼扎技術(shù)治療。試驗(yàn)組男性19 例，女性8 例；年齡61-72 歲，平均年齡（65.5±5.8）歲；平均身高（168.1±6.9）cm；平均體重（70.5±6.8）kg；平均病程（65.5±5.8）d；對(duì)照組男性17 例，女性8 例；年齡60-73 歲，年齡（66.7±6.2）歲；平均身高（166.7±7.2）cm；平均體重（72.6±9.5）kg；平均病程（26.5±7.2）d。2 組患者一般資料對(duì)比無顯著性差異（>0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于60 周歲；（2）符合美國醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)出版的《運(yùn)動(dòng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)命名法（Standard nomenclature of athletic injuries）》膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶I-II 度損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度（輕度）損傷為出現(xiàn)少量韌帶纖維撕裂，伴局部壓痛，并無關(guān)節(jié)失穩(wěn)；Ⅱ度（中度）損傷為韌帶纖維部分?jǐn)嗔?，伴有輕中度關(guān)節(jié)失穩(wěn)[4]；（3）病程大于14 d，小于60 d；（4）有疼痛主訴；（5）患者簽署知情同意書。具備上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并半月板及前后交叉韌帶損傷患者；（2）對(duì)肌內(nèi)效貼過敏等不良反應(yīng)患者；（3）有認(rèn)知障礙；精神疾患。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生過敏性反應(yīng)或其它原因以致治療不能完成者；（2）中途接受本試驗(yàn)方案以外的其它治療者。

1.3 治療方法 2 組患者均給予超聲波結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法為主的常規(guī)康復(fù)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加軟組織貼扎技術(shù)，所有治療均由相同資質(zhì)的中級(jí)康復(fù)治療師在培訓(xùn)后完成，詳細(xì)治療方案如下。

1.3.1 常規(guī)康復(fù)治療方案超聲治療 采用HB810D 型超聲波治療儀，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛處治療，超聲劑量1-1.2 W/cm2，移動(dòng)法，治療時(shí)間20 min，隔日治療，每周3 次共4 周；運(yùn)動(dòng)療法：采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和促進(jìn)本體感覺提升的訓(xùn)練，包括主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、等長和等張膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練等，同時(shí)指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟叫杏?xùn)練，訓(xùn)練以不引起患處明顯疼痛、發(fā)熱和腫脹為宜，治療時(shí)間為每次40 min，隔日治療，每周3 次共4 周。

1.3.2 軟組織貼扎技術(shù)方案 采用南京斯瑞奇通用型肌內(nèi)效貼布（規(guī)格5 cm×5 m），貼扎方法參照陳文華等人主編《軟組織貼扎技術(shù)基礎(chǔ)與實(shí)踐》，以止痛貼扎及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定貼扎為主[5]：①第1 層（最里層），裁剪5 cm×10 cm X 形貼布，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛處行“痛點(diǎn)提高”貼扎，貼布中點(diǎn)為“錨”(即貼扎起始點(diǎn))，以中度拉力向四尾延展覆蓋痛點(diǎn)；②第2 層，裁剪5 cm×10 cm I 形貼布，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行穩(wěn)定性促進(jìn)貼扎，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶近端附著點(diǎn)為“錨”，以自然拉力向遠(yuǎn)端附著點(diǎn)延展；③第3 層，裁剪5 cm×15 cm Y 形貼布，髕骨上方約10 cm 處為“錨”，以自然拉力沿髕骨兩側(cè)延展，貼扎完成。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 患者于治療前及治療4 周后分別進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScale，VAS)[6]評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]測(cè)試，均具有良好的信效度。（1）VAS 評(píng)分：患者疼痛程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者自覺疼痛程度，0 分為正常，沒有疼痛；1～3 分為輕度疼痛，可以忍受，不影響日常活動(dòng)；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為重度疼痛，難以忍受[6]；（2）Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分：患者膝關(guān)節(jié)綜合功能狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以跛行（0～5 分）、使用支撐物（0～5 分）、交鎖（0～15 分）、不穩(wěn)定（0～25分）、腫脹（0～10 分）、上樓梯（0～10 分）、下蹲（0～5分）及疼痛（0～25 分）等8 個(gè)方面進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估，總分0～100 分，得分越高代表患者具有較好的膝關(guān)節(jié)功能[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較使用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)和四分位間距表示，使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，使用卡方檢驗(yàn)。<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者VAS 疼痛評(píng)分比較治療前2 組患者VAS疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；經(jīng)過4周治療后，2 組VAS 評(píng)分與同組治療前相比明顯降低（<0.05），且試驗(yàn)組VAS 疼痛評(píng)分較對(duì)照組降低（<0.05）。上述結(jié)果提示試驗(yàn)組的疼痛治療效果優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2 組患者治療前后VAS 疼痛評(píng)分比較（±s）

表1 2 組患者治療前后VAS 疼痛評(píng)分比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，△<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲<0.05

組別 治療前 治療后images/BZ_135_1079_1118_1103_1144.png試驗(yàn)組（ =27）對(duì)照組（ =25）10.34 7.78<0.05<0.05images/BZ_135_245_1354_269_1380.png7.5±2.4 7.6±2.2 0.07 0.94 3.1±0.8△▲4.0±1.0△3.57<0.05

2.2 2 組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較治療前2 組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；經(jīng)過4 周治療后，2 組Lysholm 評(píng)分與同組治療前相比明顯增高（<0.05），且試驗(yàn)組Lysholm評(píng)分較對(duì)照組升高（<0.05）。上述結(jié)果提示試驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)治療效果優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2 組患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s）

表2 2 組患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，△<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲<0.05

組別 治療前 治療后images/BZ_135_1088_1623_1112_1649.png試驗(yàn)組（ =27）對(duì)照組（ =25）22.78 21.44<0.05<0.05images/BZ_135_245_1859_269_1885.png32.2±4.5 31.9±4.7 0.24 0.81 73.1±8.8△▲66.4±5.8△3.29<0.05

2.3 2 組患者不良事件比較 2 組患者均無脫落，無過敏等影響治療方案進(jìn)行的嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

老年人群在廣場(chǎng)舞、徒步、登山等運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)出越來越高的參與度，與其相對(duì)退化的身體機(jī)能及缺乏正確的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)形成了矛盾，導(dǎo)致這部分人群下肢尤其是膝關(guān)節(jié)損傷率越來越高。本研究選取老年MCL損傷患者為研究對(duì)象，同時(shí)考慮到損傷急性期患者存在較為嚴(yán)重的疼痛和腫脹，患者為病程大于14 d，但仍存在疼痛等膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者，結(jié)果表明超聲波和運(yùn)動(dòng)療法為主的常規(guī)康復(fù)治療可有效緩解這類患者的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙，在此基礎(chǔ)上增加軟組織貼扎技術(shù)可進(jìn)一步提高治療效果，且具有較好的安全性、依從性。

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，在人體運(yùn)動(dòng)中需要承擔(dān)較大載荷，并存在較大的活動(dòng)范圍，MCL 位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，加厚了膝關(guān)節(jié)囊，對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中穩(wěn)定性的維持具有很重要的作用[8]。損傷早期選擇有效的康復(fù)干預(yù)措施對(duì)損傷修復(fù)及相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有重要的臨床意義[1]，若治療及康復(fù)介入不及時(shí)，及長時(shí)間制動(dòng)等錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)措施，往往將導(dǎo)致老年人膝關(guān)節(jié)功能障礙的加重，以疼痛、活動(dòng)度不足、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降為主，長時(shí)間后，還可能引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至喪失膝關(guān)節(jié)功能。

康復(fù)治療在老年患者M(jìn)CL 損傷后的治療和恢復(fù)中具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有效的康復(fù)措施可及時(shí)、較大限度的緩解患者疼痛、腫脹等癥狀，促進(jìn)MCL 損傷組織的愈合，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力限制等功能障礙的出現(xiàn)，而康復(fù)治療措施的優(yōu)化一直是廣大臨床和相關(guān)科研工作者關(guān)注的問題。選擇超聲波進(jìn)行局部理療，是基于其可改善局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，并起到“細(xì)胞按摩”的作用，同時(shí)其在軟組織損傷治療方面的廣泛應(yīng)用，也為本研究康復(fù)治療方案的制訂提供了依據(jù)。與此同時(shí)，近年來軟組織貼扎技術(shù)在關(guān)節(jié)損傷、神經(jīng)康復(fù)等相關(guān)疾病的康復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用，其操作簡易、不限制患者活動(dòng)訓(xùn)練、作用效果持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)也受到了越來越多治療師的青睞和患者的認(rèn)可，其起效機(jī)制的研究也受到國內(nèi)外廣大研究者的重視[5,9-10]，一項(xiàng)薈萃研究也證實(shí)了貼扎技術(shù)可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛并提高膝關(guān)節(jié)功能[11]。

本研究將軟組織貼扎技術(shù)應(yīng)用于MCL 損傷后的康復(fù)治療，從疼痛、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分兩個(gè)角度評(píng)價(jià)其治療效果，結(jié)果表明，貼扎技術(shù)可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升治療效果，與國內(nèi)同類應(yīng)用研究相似[12]。在起效機(jī)制方面，一般認(rèn)為，貼扎采用的肌內(nèi)效貼布具有較好的彈性、粘性，貼在皮膚上時(shí)可增加皮膚皺褶，加速皮下組織液和血液循環(huán)，以此可減少局部炎癥反應(yīng)以促進(jìn)軟組織損傷后的修復(fù)[5]，余波[13]等人通過高頻超聲測(cè)試證實(shí)了該觀點(diǎn)，其發(fā)現(xiàn)貼扎后皮下間隙出現(xiàn)了顯著增加。同時(shí)，不同于傳統(tǒng)貼布，肌內(nèi)效貼布本身不添加任何藥物成分，具有良好的伸縮性、透氣性和低致敏性，治療過程中不影響患者進(jìn)行必要的肢體活動(dòng)訓(xùn)練，這是傳統(tǒng)貼布所不具備的[14]，也使得其優(yōu)于其他貼扎治療方式，被廣泛用于關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)[15]。而對(duì)于其緩解疼痛的機(jī)制可能是：X 形貼扎促進(jìn)了痛點(diǎn)處的血液循環(huán)，減少了導(dǎo)致疼痛的刺激物質(zhì)在膝關(guān)節(jié)處的堆積，起到減輕疼痛的效果，另也有觀點(diǎn)認(rèn)為，軟組織貼扎技術(shù)對(duì)局部本體感覺的持續(xù)輸入也可能有利于疼痛的緩解，也有助于患者整體功能的改善[16-17]。

總之，軟組織貼扎技術(shù)可進(jìn)一步輔助改善運(yùn)動(dòng)療法等常規(guī)康復(fù)方法治療效果，其操作簡便、易掌握，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后的綜合康復(fù)治療中可發(fā)揮較好的作用，其在老年人群的應(yīng)用中也有比較好的依從性、接受度。但此次研究因患者來源及樣本量限制，未能針對(duì)治療方案優(yōu)化分析。未來可開展多個(gè)因素水平下的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并進(jìn)行定期隨訪，以探究不同治療參數(shù)下貼扎技術(shù)應(yīng)用于不同患者人群的長期臨床療效[18]，為確立老年膝關(guān)節(jié)疾患康復(fù)診療方法提供依據(jù)。