潘逸茹，喻紅之，薛惠君，陸元善

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院檢驗科，上海200040；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院輸血科，上海200080

近半個世紀以來，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）的治療已取得較大的進步，但死亡風險仍然存在[1]。含有脂質(zhì)、纖維和巨噬細胞等成分的動脈粥樣硬化斑塊及其細胞外基質(zhì)（extracellular matrix,ECM）重塑[2-3]是引起ACS 的主要原因。非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol,non-HDL-C）是急性心肌梗死后發(fā)生主要心血管不良事件的危險因素[4]，超半數(shù)低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）和non-HDL-C 降脂治療未達標的高脂血癥患者近期（4～40 周）發(fā)生過ACS[5]。non-HDL-C 與ASC 的長期風險有較強的相關(guān)性。與降低LDL-C 相比，non-HDL-C 下降50%對于減少心血管事件風險的意義更大[4-6]。

斑塊中的巨噬細胞、平滑肌細胞和上皮細胞可產(chǎn)生底物廣泛的基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP），MMP 通過降解斑塊纖維加速動脈粥樣硬化斑塊破裂。動脈粥樣硬化進展至ACS 受到脂質(zhì)聚集和MMP 等多種因素的影響，MMP 與金屬蛋白酶組織抑制物之間的不平衡可導致冠狀動脈部分甚至完全堵塞。MMP3 位于多種ECM 重塑途徑的結(jié)點，能分解多種基質(zhì)成分并激活其他MMP，可作為冠心病（coronary artery disease,CAD）患者長期預后的指標[3]。本研究通過檢測發(fā)生ACS 的老年高血壓患者血清MMP3 和血脂，分析MMP3 與non-HDL-C 對ACS 發(fā)病的影響，為老年ACS 患者的臨床治療和預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月—2017年12月，收集復旦大學附屬華東醫(yī)院肝腎功能正常且臨床診斷含高血壓的60 歲以上住院患者當天生化檢測剩余樣本，吸取血清，-80℃保存。同一患者多次測定時，取第1 次送檢時的生化檢測樣本。共收集391 患者的年齡、性別、糖尿病史、降脂治療史等臨床資料，年齡60～105 歲，平均（75.8±11.7）歲。按住院期間是否發(fā)生ACS 或入院時是否診斷為ACS 分為ACS 組（=179）和非ACS 組（=212）。ACS 組患者年齡大于非ACS 組；男性患者占比及合并糖尿病者多于非ACS 組，余一般資料差異無統(tǒng)計學意義。研究經(jīng)復旦大學附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準（批件編號20160048）。見表1。

1.2 試劑 MMP3 試劑參考范圍男性36.9 ng/mL～121.0 ng/mL，女性17.3 ng/mL～59.7 ng/mL（華臣生物試劑有限公司）；血清總膽固醇（total cholesterol,TC）試劑參考范圍<5.72 mmol/L、三酰甘油（triglyceride,TG）試劑參考范圍<1.7 mmol/L（德國羅氏診斷有限公司）；高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）試劑參考范圍1.29～1.55 mmol/L、LDL-C 試劑參考范圍<3.12 mmol/L（日本和光純藥株式會社）；載脂蛋白A1（apolipoprotein A1,Apo A1）試劑參考范圍1.0～1.6 g/L、載脂蛋白B（apolipoprotein B,Apo B）試劑參考范圍0.6～1.1 g/L 和脂蛋白a[lipop-rotein(a),Lp(a)]試劑參考范圍<300mg/L（四川邁克公司）。non-HDL-C=TC-HDL-C，參考范圍<4.17 mmol/L。

1.3 研究方法 所有項目均于日立7600 全自動生化分析儀上完成檢測。MMP3 采用乳膠增強免疫比濁法測定；血清TC、TG 采用酶法測定；HDL-C 采用抗體阻礙直接測定；LDL-C 采用選擇性保護直接測定；Apo A1、Apo B 和Lp(a)采用免疫比濁法測定。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較用檢驗或Fisher 精確檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；通過Logistic 回歸分析探討ACS發(fā)病的危險因素<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組血脂及MMP3 比較 ACS 組non-HDL-C 和MMP3 水平高于非ACS 組；HDL-C 水平低于非ACS組，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 ACS 危險因素的Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、TG、non-HDL-C、MMP3、是否糖尿病及低HDL-C是ACS發(fā)病的獨立危險因素。見表3。

2.3 ACS 危險因素的Logistic 逐步回歸分析 Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、non-HDL-C 升高、MMP3升高及糖尿患者ACS 發(fā)生風險大。見表4。

3 討論

表1 2 組一般資料比較

動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)細胞分泌的MMP3 可以影響斑塊ECM 重塑和斑塊穩(wěn)定性，這是ACS 發(fā)生的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、non-HDL-C、MMP3 水平及是否患有糖尿病是老年高血壓患者ACS 發(fā)生的獨立危險因素。ACS 組的HDL-C 低于非ACS 組，而non-HDL-C 高于非ACS 組，與既往報道相符[7]。non-HDL-C 的升高除了受到HDL-C 降低的影響外，血漿中TG 含量較高的極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白膽固醇對non-HDL-C 的升高作用也不容忽視。同時，Logistic 逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)non-HDL-C 是所有血脂指標中唯一與ACS 發(fā)生相關(guān)的危險因子，與其他學者[4,6,8]的研究結(jié)果一致。non-HDL-C 不僅能很好地預測致動脈粥樣硬化作用強的小而密低密度脂蛋白膽固醇水平[9]，也能代表所有致動脈粥樣硬化脂蛋白（atherogenic lipoprotein,AL）膽固醇水平[9]。然而本次研究并未發(fā)現(xiàn)LDL-C在2 組患者中存在差異，盡管LDLC 是CAD 的危險因子和監(jiān)測降脂治療的有效指標，但LDL-C 并不能完全代表AL。而通過總膽固醇減去HDL-C 得到的non-HDL-C 不僅包含了LDL-C，也包含了極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白中的膽固醇，反映了血漿中總的AL 水平。因此，目前美國和歐洲的心血管疾病危險評估指南不僅推薦LDL-C，也推薦non-HDL-C 用以評估心血管疾病的風險[4,6,8]。

AL 升高有利于動脈粥樣硬化斑塊的形成，促進炎癥因子合成與分泌。炎癥因子刺激斑塊中的巨噬細胞、斑塊周圍的血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，進而合成MMP[10]。研究發(fā)現(xiàn)降解I 型膠原的MMP8[11]和降解明膠的MMP9[12]在動脈粥樣硬化斑塊中均高表達[13]，而他汀類降脂藥可降低除MMP3 以外的MMP 表達[14-15]。MMP3 不但能降解III、IV、IX 和X 型膠原，也能降解I、III、IV 和V 型明膠，同時還能調(diào)節(jié)其他MMP 的活性。MMP3 是ECM 重塑的調(diào)節(jié)劑[16]，且與心衰密切相關(guān)[17]。已知MMP3 的合成與年齡有關(guān)[17-18]，成人心衰患者左心室樣本中的MMP3 表達高于未成年人。血樣中的MMP3 蛋白可以在-80℃凍存條件下穩(wěn)定數(shù)年[10]。本研究通過乳膠增強免疫比濁法對-80℃凍存2年標本中的MMP3 蛋白含量測定發(fā)現(xiàn)，ACS 組的MMP3 水平高于非ACS 組；患者年齡大于非ACS 組。

表2 2 組血脂及MMP3 比較

表3 ACS 的Logistic 回歸分析

表4 ACS 的Logistic 逐步回歸分析

Logistic逐步回歸發(fā)現(xiàn)MMP3 是ACS發(fā)生的獨立危險因子，與其他學者的研究結(jié)果相似[10,19-20]。斑塊內(nèi)纖維及MMP 的活性決定斑塊的穩(wěn)定性，斑塊纖維帽破裂可導致心血管事件的發(fā)生。Henney 等[21]從斑塊中分離的平滑肌細胞具有高水平的MMP3mRNA，說明血管重塑相關(guān)的斑塊進展可以影響病理性的基質(zhì)重塑[22-23]。MMP3 敲除小鼠模型中發(fā)現(xiàn)在缺乏MMP3 激活時，MMP9 喪失修復血管平滑肌細胞的能力[24]。在CAD 的發(fā)展進程中，動脈粥樣硬化持續(xù)存在，彈性蛋白減少和膠原增加使動脈基質(zhì)彈性蛋白與膠原的比值下降，導致動脈順應性下降[25]。Kaplan-Meier 生存曲線分析發(fā)現(xiàn)MMP3 可作為CAD 的并發(fā)癥標志物，高MMP3 的心肌梗死患者生存率較低[26]。

根據(jù)此次研究，ACS 組患者合并糖尿病者多于非ACS 組，糖尿病是影響ACS 發(fā)病的危險因子，這與其他學者的研究結(jié)果一致[27-28]。糖尿病患者的高胰島素血癥和/或胰島素抵抗可促進平滑肌細胞增生、膽固醇合成及脂肪細胞因子生成，導致血管炎癥、凝血功能異常和動脈粥樣硬化斑塊形成，增加ACS 發(fā)生[29]。

本研究尚存在不足：（1）未對患者按降壓藥進行分組，盡管他汀類降脂藥并不影響MMP3 水平，但部分降壓藥會影響MMP3 的表達[30]。（2）缺少患者隨訪，ACS 患者治療后定期的實驗室指標重測，可為CAD 的防治提供幫助。（3）研究對象局限于老年高血壓人群，今后可以將研究結(jié)果外推至其他人群。總之，本研究結(jié)果表明non-HDL-C 和MMP3 可能是影響老年高血壓患者ACS 發(fā)病的危險因素，在進行降壓和降脂治療時應注意藥物對MMP3 和non-HDL-C的調(diào)節(jié)作用，減少ACS 及其治療后的主要心血管事件發(fā)生。