湯愛芳，朱凌燕

1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年病科二病區(qū)，上海200233; 2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院護(hù)理部，上海200233

我國是高血壓大國，有超過30%的成人患有高血壓，且其患病率隨年齡增長而升高，60 歲以上人群患病率達(dá)50%以上[1]。心臟是高血壓損害的主要靶器官之一，高血壓引起心臟損傷的機(jī)制主要在于其可增加心臟后負(fù)荷及心室壁張力，引起心肌代償性肥厚，心臟損傷早期無明顯臨床表現(xiàn)，但在后期可出現(xiàn)心律失常、心室舒縮功能異常直至心力衰竭[2]。老年高血壓并以收縮壓升高為主，且血壓波動(dòng)大，多伴有晝夜節(jié)律異常，加之老年人多合并有多種代謝性疾病，使得其心臟損傷更為常見且嚴(yán)重[3]。為此，早期識(shí)別老年高血壓患者心臟損傷有助于防止其嚴(yán)重并發(fā)癥，改善患者整體預(yù)后，心臟損傷的檢測尚無金標(biāo)準(zhǔn)，目前僅能通過各種輔助檢查手段間接反映，包括血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)診斷及心臟超聲等，但現(xiàn)有的手段各自存在診斷效能欠佳、昂貴耗時(shí)及難以早期診斷的缺陷[5-7]，心電圖能反映心臟的電生理，是診斷心律失常金標(biāo)準(zhǔn)，也是心肌損害的有力補(bǔ)充診斷手段，本研究將論述碎片狀QRS 波群與老年高血壓患者早期心臟損傷的關(guān)聯(lián)，為其應(yīng)用于臨床提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2020年6月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院住院患者120 例，根據(jù)有無碎片狀QRS 波群將患者分為觀察組（=28，有碎片狀QRS 波群）及對(duì)照組（=92，無碎片狀QRS 波群）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2018年我國高血壓防治指南診斷為原發(fā)性高血壓病[8]；（2）無明顯臨床癥狀及心臟體征；（3）年齡>60 歲；（4）信息完整且配合檢查；（5）簽署書面知情同意書。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用心臟起搏器；（2）電解質(zhì)紊亂；（3）服用影響QRS 波群藥物；（4）繼發(fā)性高血壓患；（5）其他心臟病如冠心病、瓣膜病及先天性心臟病患者；（6）合并惡性腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能損害。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 心電圖檢查 采用NIHONKOHDEN ECG-2350 型12 導(dǎo)同步心電圖機(jī)在靜息狀態(tài)下記錄患者臥位心電圖，規(guī)范放置導(dǎo)聯(lián)后同時(shí)記錄3 通道信號(hào)，濾波為150 Hz，重復(fù)測量3 次后選擇波形光滑無干擾的圖形由2 位心電圖醫(yī)師分別判讀，出現(xiàn)分歧時(shí)再由另一名醫(yī)師判讀，以P 波增寬定義為任意導(dǎo)聯(lián)P 波時(shí)限＞0.12 s；P 波雙峰定義為P 波峰間距≥0.04 s；左室肥大定義為左室高電壓，QRS 波延長至100～110 ms，額面QRS 電軸左偏≤30°；ST-T 改變定義為胸導(dǎo)聯(lián)與肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低>0.5 mV，胸導(dǎo)聯(lián)T 波>1.0 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)>0.5 mV。碎片狀QRS 波定義[9]：（1）QRS 波表現(xiàn)為3 相或多相波，表現(xiàn)為以RSR'型為主，多種變異共存的波形；多相波以S 波及R 波鈍挫或切跡為主，其中底部以S 波切跡為主。（2）部分Q 波表現(xiàn)為數(shù)量較多的頓挫及切跡，即出現(xiàn)QRS、QR 及Qr 波。（3）其主要出現(xiàn)在患者冠狀動(dòng)脈供血部位對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中，時(shí)限多<120 ms。（4）不同導(dǎo)聯(lián)中碎片狀QRS 波形態(tài)特點(diǎn)可有差異。（5）伴有完全或不完全性傳導(dǎo)阻滯。常規(guī)心電圖檢查完畢后使用24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估所有患者心律失常發(fā)生率。

1.3 心臟損傷指標(biāo)值評(píng)估與方法 收集患者的一般資料包括年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)及服用的藥物等。入院后首日清晨所有患者空腹抽取靜脈血5 ml，5000 r/min離心10 min 分離血清待檢，使用免疫層析法檢測患者血清NT-proBNP 水平,使用電化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清cTnI、CK-MB 及cTnT 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)后使用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)比較2組間差異，方差不齊時(shí)使用t'檢驗(yàn)比較2 組間差異；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較2 組間差異不需校正時(shí)采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，需校正時(shí)采用校正檢驗(yàn)，四格表中超過1/5 格子理論頻數(shù)小于5 或者任何一格理論頻數(shù)小于1 使用Fisher 精確性檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較 觀察組患者年齡大于對(duì)照組且合并高脂血癥的比例及他汀類藥物使用率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；2 組性別、BMI及其他用藥情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表1。

表1 2 組患者基線資料比較

表1 續(xù)

2.2 2 組患者心肌損傷標(biāo)志物檢測值比較 觀察組患者血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB 及cTnT 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見表2。

表2 2 組患者心肌損傷標(biāo)志物檢測值比較

2.3 2 組患者心電圖改變比較 觀察組患者P波增寬及雙峰率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；2 組間ST-T 改變及左室肥大率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表3。

表3 2 組患者心電圖改變比較

2.4 2 組患者心律失常發(fā)生率比較 觀察組患者心律失常發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.00,，=0.03）。見表4。

表4 2 組患者心律失常發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

高血壓可直接刺激心肌細(xì)胞使其纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致左心室向心性肥厚。動(dòng)脈血壓的升高還可導(dǎo)致血管緊張素等血管活性因子釋放，使心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞肥大。血管壁張力因動(dòng)脈血壓升高而增加，久之導(dǎo)血管壁彈性降低，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)。此外，血壓調(diào)節(jié)的晝夜節(jié)律異常使交感、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，促使心肌細(xì)胞異常增生，還會(huì)增加心臟負(fù)荷及血液黏稠度，最終導(dǎo)致心臟損傷[10,11]。

由于心肌損傷的不可逆性，如何早期識(shí)別患者心臟損傷以及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要，如上述血管緊張素系統(tǒng)在高血壓所致心臟損傷中發(fā)揮的重要作用，Ang（1-7）及AngⅡ作為其中的主要效應(yīng)分子已被報(bào)道用于指示患者心肌重構(gòu)[12]，NT-proBNP 則是重要的心臟功能標(biāo)志物。而心電圖檢查也以其簡便迅速且無創(chuàng)的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于心臟損傷的篩查，目前已報(bào)道多種心臟損傷相關(guān)心電圖特征包括P 波延長、P 波雙峰及ST-T改變等[13]。然而，目前對(duì)于高血壓所致心臟損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍以統(tǒng)一，主要是由于上述檢查及指標(biāo)易受諸多其他因素影響且與高血壓心臟損傷的關(guān)聯(lián)性欠佳，因此需要進(jìn)一步開發(fā)更多指標(biāo)來提高其診斷水平。

QRS 波群反映的是心室的電生理活動(dòng)，因此容易在高血壓心臟病時(shí)發(fā)生變化，碎片狀QRS 波主要由心室肌電活動(dòng)紊亂導(dǎo)致心電向量異常傳導(dǎo)而產(chǎn)生[14]，近年來的研究顯示其可指示心肌纖維化及室性心律失常并且與心肌梗死患者預(yù)后相關(guān)[15-17]，這提示其很有可能是心臟損傷的特征性改變，但目前尚未見報(bào)道其與高血壓所致早期心臟損傷的關(guān)系，我們的研究首次在老年高血壓患者中探討了碎片狀QRS 波與其他心臟損傷指標(biāo)的關(guān)聯(lián)。從一般資料看，觀察組患者年齡更大，高脂血癥患病率更高，而高脂血癥作為代謝綜合征之一正是心臟損傷的危險(xiǎn)因素，而進(jìn)一步的心電圖結(jié)果比較可見碎片狀QRS 波群與先前報(bào)道的心臟損傷所致P 波延長及P 波雙峰相關(guān)，這些結(jié)果說明其與目前現(xiàn)有的心臟損傷指標(biāo)有較好一致性，但其與S T-T 改變及心室肥大無關(guān)，這可能由于ST-T 改變指示心臟舒張功能，與心室肥大都是高血壓心臟病發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)，而在早期心臟損傷患者中表現(xiàn)不明顯。此外，為進(jìn)一步深入觀察高血壓患者心臟損傷，我們使用24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄了患者心律失常情況，與常規(guī)心電圖不同，動(dòng)態(tài)心電圖可持續(xù)監(jiān)測患者心肌電活動(dòng)，因此能記錄到常規(guī)心電圖可能漏診的異常心電活動(dòng)，從而提示患者早期心臟損傷，結(jié)果顯示觀察組患者相比對(duì)照組患者有更高的心律失常發(fā)生率，這可能與觀察組患者的早期心臟損傷有關(guān)。

但本研究僅初步探討了碎片狀QRS 波群與心臟損傷的關(guān)聯(lián)，且由于心臟早期損傷病例癥狀體征較為隱匿，難以獲得大樣本數(shù)據(jù)，因此觀察組病例數(shù)有限，其確切的診斷價(jià)值還有待更大樣本量的研究深入分析；此外，對(duì)于心臟損傷的診斷還需要使用更為準(zhǔn)確的方法如病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)；再次，本研究為橫斷面研究，不能明確碎片狀QRS 波群與心臟損傷的因果關(guān)系，后續(xù)還需前瞻性隊(duì)列研究加以驗(yàn)證。

綜上，碎片狀QRS 波群與老年高血壓早期心臟損傷相關(guān)，有潛在臨床診斷價(jià)值。