孔慶寅，孫鑫，陳偉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院ICU，上海200032

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP) 為醫(yī)院機(jī)械通氣過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，是造成ICU 高病死率的重要因素，發(fā)生率為15～60%[1]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）為臨床中重要的炎性指標(biāo)，在感染性疾病如急性胰腺炎、重癥肺炎與膿毒癥的診療中有重要的應(yīng)用價(jià)值[2]?？扇苄匝t蛋白清道夫受體（soluble hemoglobin scavenger receptor，sCD163）是一種與感染性疾病關(guān)系密切的膜糖蛋白，僅在巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞中表達(dá)[3]。25 羥基維生素D [25 hydroxyvitamin D，25- (OH) D]為維生素D 的代謝物之一，能較好地衡量人體中維生素D 轉(zhuǎn)化能力和反映維生素D 含量，其水平在感染性疾病（如乙型肝炎、肺結(jié)核、呼吸道感染等）中呈下降趨勢(shì)[4]。已有研究顯示[5-7]，NLR、sCD163 及25- (OH) D 與肺炎均有關(guān)聯(lián)，但3 者與VAP 的關(guān)系尚不完全清楚。因此，本研究探討了血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平在老年VAP 預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用意義，希望為臨床工作提供新的視角。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2020年10月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院ICU 的63 例VAP 患者納入觀(guān)察組，50 例非VAP 患者（ICU 的社區(qū)獲得性肺炎）納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）VAP 符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）年齡≥60 歲；（3）無(wú)凝血系統(tǒng)疾病及認(rèn)知功能障礙；（4）臨床資料完整；（5）機(jī)械通氣前無(wú)肺部感染；（6）簽訂知情同意書(shū)。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等機(jī)體重要功能異常；（2）合并惡性腫瘤及自身免疫性疾病；（3）呼吸機(jī)治療前3 個(gè)月有手術(shù)或氣管插管史；（4）入院前應(yīng)用過(guò)維生素D補(bǔ)充劑或免疫抑制劑。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。觀(guān)察組年齡、高血壓史、性別、體質(zhì)量指數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、冠心病史、糖尿病史、吸煙史以及APACHE Ⅱ評(píng)分相較于對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）（見(jiàn)表1）。本研究征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2 組患者一般資料

1.2 觀(guān)察指標(biāo)與方法2 組患者入院次日清晨采集肘靜脈血5 mL，用血液離心機(jī)（北京萊博聯(lián)泰科技有限公司，型號(hào)H/T12MM）以3000 r/min 離心15 min，將血清分離，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sCD163、25- (OH) D 水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，儀器為深圳市恩科生物科技有限公司提供的Sunrise 酶標(biāo)儀；用全自動(dòng)五分類(lèi)血細(xì)胞分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)BC-5310）測(cè)定中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR。所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。記錄63 例VAP 患者28 d 內(nèi)存活情況，統(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)；用spearman 相關(guān)性分析血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平在老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)后的相關(guān)性；用logistic回歸分析老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素；用ROC 曲線(xiàn)分析血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平預(yù)測(cè)老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的價(jià)值<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平比較觀(guān)察組血清NLR、sCD163 水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；觀(guān)察組血清25- (OH) D 水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比較（±s）

表2 2 組血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比較（±s）

25-(OH)D（nmol/L）對(duì)照組( =50)觀(guān)察組( =63)組別 NLR（N/L）sCD163（pg/mL）images/BZ_75_245_1406_267_1430.png4.02±0.98 13.11±2.56-25.894<0.001 102.19±26.87 165.58±35.60-10.783<0.001 63.36±12.70 52.77±7.43 5.229<0.001

2.2 預(yù)后情況不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平比較 63 例VAP 患者28 d 內(nèi)生存46 例，死亡17 例。死亡患者血清NLR、sCD163 水平高于生存患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；死亡患者血清25- (OH) D 水平低于生存患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后情況不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比較（±s）

表3 預(yù)后情況不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比較（±s）

25-(OH)D（nmol/L）生存( =46)死亡( =17)預(yù)后 NLR（N/L） sCD163（pg/mL）images/BZ_75_245_2318_267_2341.png12.02±2.12 16.56±3.70-22.281<0.001 153.27±33.11 197.74±42.25 4.385<0.001 54.86±8.36 46.62±4.75 4.884<0.001

2.3 Spearman 相關(guān)性分析 血清NLR、sCD163 水平與老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者死亡呈正相關(guān)（<0.05），血清25- (OH) D 水平與老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者死亡呈負(fù)相關(guān)（<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平在老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)后的spearman 相關(guān)性分析

2.4 logistic 回歸分析 以老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為因變量（有=1，無(wú)=0），以年齡（<72.25 歲=0，≥72.25歲=1）、性別（女=0，男=1）、吸煙史（有=1，無(wú)=0）、高血壓史（有=1，無(wú)=0）、糖尿病史（有=1，無(wú)=0）、冠心病史（有=1，無(wú)=0）、體質(zhì)量指數(shù)（<22.86 kg/m2=1，≥22.86 kg/m2=0）、APACHE Ⅱ評(píng)分（<26.01分=0，≥26.01 分=1）、機(jī)械通氣天數(shù)（<14.07 d=0，≥14.07 d=1）、NLR（<13.11 N/L=0，≥13.11N/L=1）、sCD163（<165.58pg/mL=0，≥165.58 pg/mL=1）、25- (OH) D（<52.77 nmol/L=1，≥52.77 nmol/L=0）為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析顯示，血清NLR、sCD163 水平升高及25- (OH) D 水平下降是老年ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平與老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎logistic 回歸分析

2.5 ROC 曲線(xiàn)分析 血清NLR、sCD163、25- (OH) D水平預(yù)測(cè)老年ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的價(jià)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；3 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的價(jià)值明顯優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)（<0.05）。見(jiàn)表6和圖1。

表6 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平對(duì)老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平預(yù)測(cè)老年ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

微生物學(xué)培養(yǎng)是臨床診斷VAP 的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但該方法耗時(shí)長(zhǎng)，不能及時(shí)獲得診斷數(shù)據(jù)，容易延誤病情，導(dǎo)致治療不及時(shí)、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)及患者住院時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此，準(zhǔn)確判定VAP 及預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床診治VAP 及降低患者死亡率有著重要意義。

維生素D是一種通過(guò)紫外線(xiàn)光照或食物攝取合成的脂溶性維生素，為人體營(yíng)養(yǎng)及代謝所必須，它能夠參與人體內(nèi)鈣磷代謝調(diào)節(jié)和免疫調(diào)節(jié)，還能調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)活性氧水平，緩解過(guò)氧化氫導(dǎo)致的細(xì)胞損傷。25-(OH) D 為維生素D 的代謝物之一，在人體內(nèi)較為穩(wěn)定且含量較高，其水平測(cè)定可以反映體內(nèi)維生素D 營(yíng)養(yǎng)狀況。有報(bào)道提到[10]，25- (OH) D 缺乏與自身免疫性疾病、心血管疾病、炎癥性疾病等發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有關(guān)。研究表明[11]，25- (OH) D 缺乏與肺功能損害關(guān)聯(lián)密切，是罹患肺炎的危險(xiǎn)因子之一。本研究結(jié)果提示，25- (OH) D 老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中呈現(xiàn)低水平，25- (OH) D 水平下降是老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并與患者的死亡呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步分析，維生素D 能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌 防御素，刺激單核細(xì)胞釋放抗菌肽，從而提高人體的抗感染能力；肺部感染發(fā)生時(shí)，機(jī)體肺內(nèi)皮細(xì)胞可將維生素D從無(wú)活性轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问?，上調(diào)抗菌肽水平，從而抵御感染。因此，維生素D 缺乏則會(huì)使機(jī)體抵御感染的能力減弱，導(dǎo)致ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。臨床上應(yīng)密切關(guān)注并監(jiān)測(cè)老年ICU 患者的血清25- (OH) D 水平，對(duì)25- (OH) D 缺乏者進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充將有助于預(yù)防VAP。NLR 為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，可評(píng)判全身炎癥狀態(tài)，與炎癥性疾病、腫瘤疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)[12]。研究顯示[13]，髖部骨折合并肺部感染時(shí)，患者外周血中炎癥細(xì)胞數(shù)量會(huì)明顯上升，引起NLR 升高。本研究顯示，觀(guān)察組血清NLR 水平高于對(duì)照組，死亡患者血清NLR水平高于生存患者，提示炎性指標(biāo)NLR與VAP 發(fā)生及進(jìn)展可能有關(guān)；多因素logistic 回歸分析顯示，NLR 數(shù)值增加是VAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素；相關(guān)性分析顯示，NLR 數(shù)值與VAP 患者觀(guān)察期內(nèi)死亡呈顯著正相關(guān)，提示NLR 對(duì)VAP 患者預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值。分析其原因，老年ICU 患者機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致多種促炎細(xì)胞因子大量分泌并釋放，招募大量中性粒細(xì)胞，同時(shí)機(jī)體應(yīng)激促使兒茶酚胺和皮質(zhì)激素水平上調(diào)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡數(shù)目增加，從而引起NLR 升高，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步出現(xiàn)VAP。CD163 是一種單鏈跨膜分子，分子量約130kDa，能夠?qū)⒀貉h(huán)中因紅細(xì)胞衰老或者溶血等而釋放的血紅蛋白清除。全身炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，CD163 表達(dá)水平會(huì)升高，加強(qiáng)對(duì)血紅蛋白的清除作用[14]。sCD163 存在于機(jī)體組織液及血漿中，包含了CD163 的富半胱氨酸區(qū)，與CD163 有著相同的抑制炎癥效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)[15]，鏈球菌感染患者外周血sCD163 水平遠(yuǎn)高于健康者，且其水平增加與患者多個(gè)臨床癥狀相關(guān)，sCD163 在診斷鏈球菌感染的價(jià)值上顯著優(yōu)于C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。另有研究顯示[16]，sCD163 水平能夠評(píng)估重癥胰腺炎(severe pancreatitis，SAP) 的病情嚴(yán)重程度和患者預(yù)后。本研究結(jié)果表明，sCD163 對(duì)VAP 發(fā)生及預(yù)后有著較好的評(píng)估作用，這與既往研究有著相似之處[17]，分析其因可能是高水平sCD163 使CD4+T 淋巴細(xì)胞活性受到抑制，進(jìn)而抑制機(jī)體免疫功能，使呼吸道感染的抵抗能力減弱，從而增加VAP 易感性。本研究ROC 曲線(xiàn)顯示，血清NLR、sCD163 與25- (OH) D 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的AUC 為0.952，敏感性為95.25%，特異性為84.04%，準(zhǔn)確性為91.69%，提示血清NLR、sCD163 與25- (OH) D 水平聯(lián)合對(duì)老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，即老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者入院時(shí)血清 NLR>7.77 N/L、sCD163>133.21 pg/mL、25- (OH) D<55.77 nmol/L 時(shí)則可提示老年ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，這可為臨床診療提供一定的參考和指導(dǎo)。

綜上所述，血清NLR、sCD163 及25- (OH) D水平聯(lián)合檢測(cè)有助于預(yù)測(cè)老年ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及評(píng)估患者預(yù)后情況，應(yīng)加以監(jiān)測(cè)。但本研究所選樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間短，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不完善，仍需進(jìn)一步研究。