賈蕾，邱娟，何璇，何川，馬歡

1.四川大學華西醫(yī)院血液科/四川大學華西護理學院，四川成都610041；2.綿陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川綿陽621000

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是由骨髓漿細胞克隆性增生形成的惡性腫瘤，同時合并單克隆免疫球蛋白或輕鏈異常增多，引起貧血、溶骨或高鈣血癥等情況，隨病程進展可造成腎臟等靶器官功能損害[1-2]。MM 發(fā)病率位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤第2 位，患者患病的中位年齡為69 歲，且年齡≥65 歲者占比超過60%，對老年人身心健康均造成嚴重損害[3]。心理彈性指個體在遭遇重大不良事件或壓力時的心理適應過程，即面對困境時的反彈能力，既往研究認為與自我效能、應對方式以及社會支持等因素存在密切聯(lián)系，同時也可對患者生活質(zhì)量造成明顯影響[4]。MM病因未明且預后較差，導致患者存在強烈疾病不確定感，對疾病進展、心理健康和生活質(zhì)量均造成不利影響，同時有文獻報道應對方式可作為疾病不確定感患者最終結(jié)局的影響因素[5-7]。于蕊等[8]以結(jié)直腸癌患者家屬為樣本進行研究發(fā)現(xiàn)應對方式可通過心理彈性為中介影響疾病不確定感。本文主要研究老年MM 患者心理彈性及其與應對方式和疾病不確定感的關(guān)系，旨在改善患者心理健康和生活質(zhì)量，現(xiàn)將具體結(jié)果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月-2020年6月四川大學華西醫(yī)院接受住院治療的老年MM患者130例的臨床資料，其中男性67 例、女性63 例；年齡為65～84 歲，平均年齡為（71.3±5.5）歲；病程為4～29個月，平均病程為（8.71±2.05）個月；MM 分型為IgG 型63 例、IgA 型28 例、IgA 型9 例、 輕鏈型18例及 輕鏈型12 例；根據(jù)國際分期系統(tǒng)（International staging system，ISS）[11]分期，Ⅰ期16 例、Ⅱ期21 例和Ⅲ期93 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合MM 相關(guān)診斷標準[9]；（2）患者年齡≥65 歲；（3）均接受至少1個療程化療或其他一線治療；（4）患者均知曉本研究并簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）病情危重患者；（2）合并其它惡性腫瘤或嚴重病變；（3）伴精神疾病或認知功能障礙。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準（編號S2020-012）。

1.3 研究方法 患者入院后均予以完善相關(guān)檢查并給予化療等綜合干預，采集患者基本資料，評估心理彈性、應對方式和疾病不確定感并分析各指標間相關(guān)性，然后采用線性回歸分析研究影響老年MM患者心理彈性的因素。

1.4 觀察指標（1）心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[10]包括堅韌、樂觀和自強共3 個維度，分別含13、4 和8 個條目，共計25個條目，均采用Likert 5 級評分法并按照“從來不”到“一直如此”分別計0～4 分，總分0～100 分，得分越高表示患者心理彈性越好，其中文修訂版Cronbach'系數(shù)為0.91。（2）應對方式采用醫(yī)學應對問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）[11]評估，內(nèi)容分為面對（8 項）、回避（7 項）和屈服（5 項）共3個方面20 項，均采用Likert 4 級評分法分別計1～4分，得分越高提示患者應用該應對方式的可能性越大。（3）疾病不確定感的判定采用Mishel 疾病不確定感量表（Mishel's uncertainty in illness scale-adult，MUISA）[12]進行評估，內(nèi)容分為不明確性（第3、4、8、9、13、14、16、17、18、20、23、24 和26 項）、復雜性（第6、7、10、28、31、32 和33 項）、信息缺乏性（第1、2、5、11、19、22 和29 項）及不可預測性（第12、21、25、27 和30 項）共4 個維度32 個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分法，按照“非常同意”到“非常不同意”分別計1～5 分，其中第6、7、10、12、21、25、27、28、30、31、32 和33 項為反向計分，總分32～160 分，得分越高說明疾病不確定感越強，32～74 分為低水平，75～117 分為中水平，118～160分為高水平，該量表的Cronbach' 系數(shù)為0.90。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 軟件。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用檢驗。以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗。計量資料相關(guān)性分析采用Pearson 積差，應對方式和疾病不確定感對心理彈性的影響采用多元線性回歸分析。<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MM 患者CD-RISC 量表評分結(jié)果130 例MM 患者CD-RISC 量表評分為24～60 分，平均為（49.76±8.24）分。見表1。

表1 MM 患者CD-RISC 量表評分

2.2 MM 患者MCMQ 量表評分結(jié)果 130 例MM 患者MCMQ 量表中“面對”維度為13～26 分，平均為（18.95±3.72）分，“回避”維度為4～19 分，平均為（12.06±2.83）分，“屈服”維度為8～17 分，平均為（13.84±2.19）分。見表2。

表2 MM 患者MCMQ 量表評分

2.3 MM 患者MUIS-A 量表評分結(jié)果130 例MM 患者MUIS-A量表評分為53～117 分，平均為（97.94±10.45）分。見表3。

表3 MM 患者MUIS-A 量表評分

2.4 MM 患者心理彈性與疾病不確定感的相關(guān)性 CDRISC 量表總分和樂觀維度評分與MUIS-A 量表總分以及各維度評分均呈負相關(guān)，另外堅韌維度評分與不明確性、不可預測性評分和MUIS-A 量表總分呈負相關(guān)，自強維度評分與不明確性和不可預測性評分呈負相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計學意義（<0.05）。見表4。

表4 MM 患者心理彈性與疾病不確定感的相關(guān)性

2.5 MM 患者心理彈性與應對方式的相關(guān)性MM 患者CD-RISC 量表總分及各維度評分與MCMQ 量表中面對評分呈正相關(guān)，與屈服評分呈負相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計學意義（<0.05）。見表5。

表5 MM 患者心理彈性與應對方式的相關(guān)性

2.6 MM 患者應對方式與疾病不確定感的相關(guān)性MM患者MUIS-A 量表總分以及各維度評分與MCMQ 量表中面對評分呈負相關(guān)，與回避和屈服評分呈正相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計學意義（<0.05）。見表6。

表6 MM 患者應對方式與疾病不確定感的相關(guān)性

2.7 MM 患者心理彈性的多元線性回歸分析 以MM患者心理彈性總分為因變量，疾病不確定感和應對方式各維度評分為自變量進行線性回歸分析，結(jié)果顯示不明確性、不可預測性、疾病不確定感、面對和屈服是影響MM 患者心理彈性的重要因素（<0.05），評價回歸方程模型發(fā)現(xiàn)校正2=0.547，表示以上各因素可以解釋54.7%的心理彈性變異（=17.294，<0.001）。見表7。

3 討論

目前普遍認為MM可能是遺傳或病毒感染等因素造成的惡性腫瘤，尤其好發(fā)于老年人群，且尚無特異性根治方法。大劑量化療和干細胞移植在老年患者中的應用均存在較多限制，導致預后情況極為不樂觀[13]。隨著醫(yī)療模式逐漸轉(zhuǎn)變，心理彈性對病情和療效的影響已獲得廣泛認可，老年MM 患者作為特殊類型危重疾病患者，積極探尋其心理彈性及影響因素具有重要意義。

心理彈性主要指外界環(huán)境改變引起的個體心理反應，有利于促進個體與環(huán)境動態(tài)適應并維持自身良好心理狀態(tài)，同時也是反映個體對突發(fā)變故適應能力的重要指標[14]。張歡等[15]以201 例肺癌患者為樣本進行研究發(fā)現(xiàn)不同治療階段心理彈性與生存質(zhì)量均存在密切聯(lián)系，故而認為積極進行心理干預有利于增強心理彈性并改善患者生活質(zhì)量。本研究采用美國心理學家Connor 和Davidson 制定并由國內(nèi)學者Yu 等翻譯和修訂的中文版CD-RISC 量表評估老年MM 患者心理彈性，結(jié)果顯示平均為（49.76±8.24）分，低于量表中間值50 分，其中樂觀維度評分僅為（6.02±1.78）分，較魯安康等[16]報道的腦梗死患者心理彈性均值（59.72±12.17）分明顯降低，與MM 惡性程度高且預后較差關(guān)系密切。雖然MM 患者中位生存時間近年來已由3～5年逐漸提升至5～7年，但患者遠期預后并未獲得明顯改善，并且聯(lián)合化療仍是現(xiàn)階段主要干預手段，長期治療可給患者造成沉重生理和心理負擔，尤其老年患者因基礎(chǔ)健康狀態(tài)和各器官代償能力減退，對化療耐受能力較差同時明顯增加了病患死亡風險，因此心理彈性明顯降低。既往有研究認為應對方式是影響患者生命質(zhì)量的重要因素，其中屈服策略應用增多可對生理和心理健康均造成不利影響[17]。本研究評估老年MM 患者應對方式發(fā)現(xiàn)130 例患者MCMQ 量表中“面對”維度13～26 分，平均為（18.95±3.72）分，“回避”維度4～19 分，平均為（12.06±2.83）分，“屈服”維度8～17 分，平均為（13.84±2.19）分，與秦帥華等[18]對口腔癌患者的調(diào)查結(jié)果相近，提示老年MM 患者常采用不良應對方式。另外本研究中MUIS-A 量表評分53～117 分，平均為（97.94±10.45）分，可見老年MM 患者對疾病存在明顯不確定和無法掌控的感受，這與MM病因未明且預后較差緊密相關(guān)。

表7 MM 患者心理彈性的多元線性回歸分析

既往研究認為影響患者心理彈性的原因主要包括軀體健康、角色轉(zhuǎn)變和不確定感等，此外還可能與家庭收入、文化水平以及社會支持等因素密切相關(guān)[19-21]。本研究分析老年MM患者心理彈性與應對方式和疾病不確定感之間的相互關(guān)系顯示，CD-RISC 量表總分和樂觀維度評分與MUIS-A量表總分以及各維度評分均呈明顯負相關(guān)，另外堅韌維度評分與不明確性、不可預測性評分和MUIS-A 量表總分呈明顯負相關(guān)，自強維度評分與不明確性和不可預測性評分呈明顯負相關(guān)，且MM 患者CD-RISC 量表總分及各維度評分與MCMQ 量表中面對評分呈明顯正相關(guān)，同時還與屈服評分呈明顯負相關(guān)，表明老年MM 患者心理彈性與應對方式和疾病不確定有關(guān)。以MM 患者心理彈性總分為因變量，疾病不確定感和應對方式各維度評分為自變量進行線性回歸分析，結(jié)果顯示不明確性、不可預測性、疾病不確定感、面對以及屈服均為影響MM患者心理彈性的重要因素，并可解釋54.7%的心理彈性變異，其中疾病不確定感的影響最大，其次則為不可預測性，表明對老年MM 患者加強健康教育，提升患者對疾病和治療認識水平可能對增強患者心理彈性具有積極作用。此外應對方式對老年MM 患者心理彈性也存在明顯影響，提示臨床治療過程中應當引導患者積極面對疾病和治療相關(guān)事件也有利于增強患者心理彈性，健康教育有利于提升患者對疾病認識水平，減少疾病不確定感并改善應對方式，對改善心理彈性具有積極作用。目前臨床常用干預措施較多，石廣卉等[22]報道顯示心理護理教育可增強老年股骨頸患者心理彈性，提升自我效能并改善不良情緒，對康復具有積極作用。趙瑩等[23]采用治療性溝通對肺癌化療患者進行干預，結(jié)果顯示可有效改善疾病不確定感和應對方式，從而提升生活質(zhì)量。廖榮榮等[24]研究認為基于微信主導的同伴支持教育有助于重建中晚期肺癌患者心理彈性水平,促進積極應對方式的養(yǎng)成,改善患者生活質(zhì)量。本研究圍繞老年MM 患者心理彈性進行分析，結(jié)果顯示與疾病不確定感和應對方式存在密切聯(lián)系，為臨床開展護理工作提供了新的思路和方向，對改善患者心理健康具有積極作用，不足之處為未以本研究結(jié)論為基礎(chǔ)制定具體干預措施并觀察其對疾病不確定感、應對方式和心理彈性的影響，因此還需要后續(xù)研究中結(jié)合國內(nèi)外先進護理觀念和技術(shù)制定合理護理方案進行干預，并觀察實際臨床效果。

綜上所述，老年MM 患者心理彈性水平普遍較低，且與應對方式和疾病不確定感存在密切聯(lián)系。