林錦培，黃爭(zhēng)榮，王泳，林浩，賴義勤

福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/福建省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，福建福州350000

癌性疼痛是一種機(jī)制獨(dú)特而復(fù)雜的慢性疼痛，癌痛早期是以腫瘤細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等釋放的一系列致痛物質(zhì)以及持續(xù)活化的破骨細(xì)胞導(dǎo)致的初級(jí)傳入神經(jīng)敏化為主，而在后期階段則是以腫瘤生長(zhǎng)引起神經(jīng)壓迫與損傷為主[1]。近年來伴隨著社會(huì)老齡化及癌癥發(fā)病率的逐年上升，在惡性腫瘤患者中大約有接近半數(shù)左右有不同程度的癌痛，尤其是晚期患者癌痛發(fā)生率甚至高達(dá)60～80%，嚴(yán)重影響患者的疾病恢復(fù)以及生活質(zhì)量[2]。癌痛是一種因疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳導(dǎo)神經(jīng)中樞后引起的感覺，雖然目前臨床使用“三階梯”鎮(zhèn)痛法能一定程度控制或減輕患者的疼痛，但隨著病情進(jìn)展，腫瘤負(fù)荷增大，止痛藥物耐藥及藥物不良反應(yīng)的增加等均導(dǎo)致耐受性下降[3]。當(dāng)前在以疼痛為首要癥狀的癌癥患者中仍有超過60%的患者疼痛尚未得到充分的控制[4]。由此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用中醫(yī)中藥作為輔助在癌性疼痛姑息治療中發(fā)揮著積極的作用，已成為針對(duì)癌痛治療的新的研究方向。本研究目的在于觀察參苓白術(shù)散加味治療老年肺癌癌性疼痛患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年12月于福建省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院的肺癌合并癌痛癥狀的患者120 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60 例。120 例中男性72 例(占60%)，年齡60～79 歲，平均年齡（71±3.3）歲；女性48 例(占40%)，年齡60～75 歲，平均年齡（69±4.2）歲。本次研究調(diào)查的臨床資料內(nèi)容主要包括病理類型、臨床分期及KPS 評(píng)分。結(jié)果顯示：本次研究對(duì)象中，腺癌患者80 例，鱗癌患者26 例，小細(xì)胞癌患者14 例。臨床分期主要以Ⅳ期患者為主，共84 例(占70.0%)，其他依次為Ⅲ期患者30 例(占25.0%)、Ⅰ～Ⅱ期患者共6 例(占5.0%)；KPS 評(píng)分以80 分有54 例（45.0%）為主，其他依次為70 分有42 例（35.0%）、90 分有18 例（15.0%）和60 分有6 例（5.0%）。觀察組和對(duì)照組進(jìn)行基線對(duì)比，2 組患者的性別、民族、年齡、疼痛評(píng)分和KPS 評(píng)分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（SQ2015-051-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)過病理診斷確診與《臨床診療指南》[5]對(duì)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)活檢、術(shù)后病理或細(xì)胞學(xué)已明確診斷；（2）NRS 評(píng)分≥1 分；（3）KPS 評(píng)分≥50 分；（4）預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月；（5）能夠正確理解本研究的內(nèi)容，表達(dá)能力正常并簽署知情同意書。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷未明確或資料不全者；（2）合并嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸、消化、血液、泌尿、神經(jīng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患；（3）合并嚴(yán)重精神疾患或無法理解配合者。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.4 治療方法 觀察組患者采取參苓白術(shù)散加味聯(lián)合三階梯止痛，方藥組成：黨參15 g、白茯苓15 g、白術(shù)15g、山藥15g、生地黃9g、甘草3g、白扁豆12g、蓮子9 g、當(dāng)歸9 g、川芎9 g、白芍12 g、砂仁3 g (后下)、薏苡仁15 g、干姜6 g、麥冬6 g、桔梗6 g 與五味子6 g 組成復(fù)方，1 劑/d，15 d 為1 個(gè)療程，共治療1 療程。對(duì)照組患者采取三階梯止痛法治療：輕度疼痛者因其疼痛尚能耐受，不影響睡眠，不影響正常工作，故未予止痛藥物治療。中度疼痛者采用氨酚羥考酮等口服治療，初始劑量為1 片/次，每8 h 服藥1 次。重度疼痛者采用鹽酸羥考酮緩釋片口服，初始劑量20 mg，每12 h 服藥1 次；根據(jù)疼痛控制情況調(diào)整用藥劑量，每次調(diào)整需根據(jù)暴發(fā)痛次數(shù)及NRS 評(píng)分，在原有劑量基礎(chǔ)上增加25～50%，直至理想鎮(zhèn)痛藥物劑量。15 d 為1 療程，治療1 療程。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 （1）癌痛強(qiáng)度（NRS 評(píng)分[8]）：遵循數(shù)字分級(jí)法[8]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，疼痛程度用0～10 分表示，0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。輕度(1～3分)，中度(4～6 分) 和重度(7～10 分)。（2）疼痛緩解評(píng)估：參照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估。完全緩解應(yīng)為完全無痛；部分緩解為疼痛減輕明顯，且睡眠質(zhì)量基本不受影響，正常生活能基本維持；輕度緩解表征為疼痛有所減輕，但仍能感到明顯疼痛，睡眠受到影響；無效呈現(xiàn)為疼痛無減輕或加重?？傆行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。（3）生存質(zhì)量改善情況評(píng)估：分別于治療前后按世界衛(wèi)生組織推薦的卡氏行為狀態(tài)量表(KPS)[10]進(jìn)行評(píng)估。KPS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：若評(píng)分增值≥10 分為提高，而分值的減少≤10 分為下降，無變化者為穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。P<0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組癌痛情況比較 120 例癌痛患者中輕度疼痛者34 例，中度疼痛者58 例，重度疼痛者28 例。2 組患者初始疼痛基線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2 組止痛效果比較 觀察組止痛方案的療效明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

2.3 2 組患者生存質(zhì)量改善情況比較 治療前2 組KPS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的KPS 評(píng)分的改善有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)果提示觀察組患者的生存質(zhì)量比對(duì)照組患者得到明顯改善。見表3。

2.4 2 組達(dá)到理想鎮(zhèn)痛時(shí)日所需奧施康定及氨酚羥考酮?jiǎng)┝勘容^ 奧施康定所需用量：觀察組為(26.89±5.36)mg，對(duì)照組為(46.42±10.21) mg，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；氨酚羥考酮所需用量：觀察組（3±1）片，對(duì)照組為（4±1）片，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)最早對(duì)癌痛的論述見于《肘后備急方》：“治座暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之百日死”，據(jù)此可見癌性疼痛所造成的痛苦巨大。癌痛不外虛實(shí)兩端，其病機(jī)特點(diǎn)為“不榮則痛，不通則痛”，前者為虛，后者則多見于實(shí)證。不通為實(shí)，多為“毒”所害，這里的“毒”泛指在正常生命過程中機(jī)體內(nèi)原本并不存在的物質(zhì)，或是本應(yīng)是適應(yīng)機(jī)體生命活動(dòng)的物質(zhì)，卻因某種改變導(dǎo)致超過了機(jī)體自身的需求，因而對(duì)機(jī)體造成損害。腫瘤的發(fā)生、增殖及轉(zhuǎn)移等過程中，均可產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，而當(dāng)其代謝產(chǎn)物超過機(jī)體的清除能力時(shí)，則成為有害的“毒”。“不通”為“毒”所害，即機(jī)體在“毒”的影響下，其有形及無形成分的運(yùn)行障礙，引起郁滯、瘀阻、濕困等病變，從而產(chǎn)生疼痛。《外證醫(yī)編》云：“正氣虛則成巖”，由此可知腫瘤的形成與正氣不足，臟腑失調(diào)關(guān)系密切，尤其以肺脾腎三臟不足為主。景岳有云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”?！罢摬粯s，不榮則痛”，虛性癌痛常常伴有神疲懶言、體倦乏力、頭暈、喘息氣短等，疼痛多為靜止痛，除了經(jīng)絡(luò)阻塞之外，其局部微環(huán)境已發(fā)生較大變化，以其“不榮且不通”，治此則需以調(diào)暢氣血為主，在能耐受的情況下，通暢經(jīng)絡(luò)待要徐徐圖之。

表1 肺癌癌痛患者疼痛分級(jí)例數(shù)統(tǒng)計(jì)（例）

表2 2 組綜合治療有效情況比較

表3 生存質(zhì)量(KPS 評(píng)分)改善的有效率比較

中醫(yī)學(xué)對(duì)癌痛的治療以辨證論治為主，臨床中多以理氣、活血、祛濕、解毒等法祛邪，補(bǔ)氣血津液、養(yǎng)臟腑虛損以扶正[11]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》強(qiáng)調(diào)說：“人之所有者，血與氣耳。腫瘤惡性增殖所需要掠奪的營養(yǎng)首先是來自腫瘤細(xì)胞周圍的正常細(xì)胞，進(jìn)而影響全身，惡性增殖的腫瘤細(xì)胞可阻礙甚至阻斷氣的運(yùn)行，失衡的掠奪必然導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞周圍環(huán)境的氣血失衡，其氣血虧虛尤以肺脾腎三臟的虛損為主，本研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散加味聯(lián)合三階梯止痛治療肺癌癌痛患者，能有效緩解癌痛，減少止痛藥物使用劑量，提高患者的生活質(zhì)量，為臨床癌痛控制提供一條有效且經(jīng)濟(jì)可行的新選擇。但因本研究以臨床觀察有效性為主，并未對(duì)參苓白術(shù)散治療癌痛進(jìn)行更深層次的機(jī)制研究，今后將針對(duì)參苓白術(shù)散治療癌痛的分子機(jī)制進(jìn)行探索研究，以期更好服務(wù)臨床實(shí)踐。