方毅，張景皓，趙虎

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200040

嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）為革蘭陰性非發(fā)酵菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，屬于條件致病菌，易導(dǎo)致院內(nèi)感染[1]。由于可以用于治療該菌的抗菌藥物較少，導(dǎo)致由此菌引起的感染治療困難[2]。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院是老年特色綜合性醫(yī)院，大多數(shù)患者年齡都超過65 歲，他們可能有各種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫機(jī)制低下，往往需要進(jìn)行導(dǎo)尿或靜脈留置針等侵入性診療手段，更加容易引起醫(yī)院內(nèi)感染，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。在此，對復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院近3年分離自老年患者的嗜麥芽窄食單胞菌的樣本來源分布、科室分布以及耐藥性變遷進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 樣本來源 收集2017年1月—2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院門診及住院老年（>65 歲）患者分離的嗜麥芽窄食單胞菌208 株，并剔除重復(fù)樣本?；颊吣挲g為65～105 歲，平均（83.6±10.8）歲，其中男性152 例、女性56 例。

1.2 儀器與試劑 乙腈購自SIGMA 公司；VERSA TREK 血培養(yǎng)系統(tǒng)及其配套的需氧和厭氧瓶購自賽默飛公司；質(zhì)譜儀（型號(hào)：VITEK MS）、基質(zhì)液(VITEK MS CHCA，主要成分是-氰基-4-羥基肉桂酸)、靶板和VITEK MS 質(zhì)譜儀鑒定病原菌所需的質(zhì)控菌株（大腸埃希菌ATCC8739）均購自法國生物梅里埃公司；血瓊脂平板、中國藍(lán)平板和巧克力平板購自科瑪嘉公司；藥敏紙片購自O(shè)XOID 公司，E 試驗(yàn)條購自安圖公司。藥敏的質(zhì)控菌株包括銅綠假單胞菌( ATCC 27853)、大腸埃希菌( ATCC 25922) 和大腸埃希菌(ATCC 35218) 購自上海市臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 方法

1.3.1 培養(yǎng)與鑒定 將臨床送檢的各類樣本常規(guī)接種培養(yǎng)，5%～10%CO2環(huán)境培養(yǎng)18～24 h 后，挑取單個(gè)菌落用質(zhì)譜儀根據(jù)操作規(guī)程進(jìn)行菌種鑒定。所有操作按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4 版）進(jìn)行[4]。

1.3.2 體外藥敏試驗(yàn) 參照2020 版CLSI M100 推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)中推薦方法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)[5]。包括了紙片擴(kuò)散法和E 試驗(yàn)法。左氧氟沙星、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明）采用紙片擴(kuò)散法，頭孢他啶和氯霉素采用E 試驗(yàn)法。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用WHONET5.6 軟件，采用Stata 14.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，比較選用Pearson檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嗜麥芽窄食單胞菌的分離情況 2017年-2019年度嗜麥芽窄食單胞菌的分離率分別是3.2%（31/970），6.0%（83/1390）和6.5%（94/1444）。見表1。2017年-2018年的年度分離率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（=9.5723，P=0.002），2018年-2019年的年度分離率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（=0.3507，P=0.554），2018年和2019年度的分離率高于2017年度。

表1 2017-2019年度嗜麥芽窄食單胞菌的分離情況

2.2 樣本來源分布 樣本來源以痰、中段尿和引流液為主，嗜麥芽窄食單胞菌分離率分別是64.9%（135/208）、10.1%（21/208）和6.7%（14/208）。見表2。

表2 樣本類型結(jié)果

2.3 樣本科室分布 檢出嗜麥芽窄食單胞菌排名前3位的科室為重癥監(jiān)護(hù)室、綜合內(nèi)科和普外科，分別占比 為 36.5%（76/208）、16.8%（35/208）和 13.4%（28/208）。見表3。

表3 208 株嗜麥芽窄食單胞菌所分離病區(qū)的分布

2.4 嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況 從總體的耐藥性來看，對左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑敏感性較高，分別為80.8%和81.3%，對頭孢他啶和氯霉素耐藥率較高，分別為74.0%和43.3%，見表4。2018年度頭孢他啶和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑的耐藥率較2017年度增加（=12.1128，P=0.002）和（=12.0114，P=0.002），但2019年度耐藥率均得到較好地控制；米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率逐年下降，其中米諾環(huán)素耐藥率下降顯著（=9.4769，P=0.005），而左氧氟沙星耐藥率的下降則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.2503，P=0.860）；氯霉素的耐藥率變化有一定波動(dòng)（=4.5808，P=0.101），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表4 208 株嗜麥芽窄食單胞菌對5 種臨床常用抗菌藥物的耐藥性和敏感性分析[例（%）]

表5 2017-2019年度耐藥率變化[株（%）]

3 討論

嗜麥芽窄食單胞菌是引起醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，因其感染導(dǎo)致免疫功能低下患者的病死率高達(dá)37.5%[6]。該菌可引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染和傷口感染，以及血流感染[7-8]。嗜麥芽窄食單胞菌雖然毒力不高，但其本身含有 內(nèi)酰胺酶，所以對許多內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，同時(shí)也可借助產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶及外排泵表達(dá)等機(jī)制對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[9-10]，使得臨床上分離的嗜麥芽窄食單胞菌的廣泛耐藥菌株不斷增多，給臨床醫(yī)師的治療增加了難度。嗜麥芽窄食單胞菌對四環(huán)素天然耐藥，但是對米諾環(huán)素、替加環(huán)素和多西環(huán)素?zé)o天然耐藥[5]。嗜麥芽窄食單胞菌對多種常用抗菌藥物天然耐藥，導(dǎo)致臨床在治療此菌引起的感染時(shí)，選擇抗菌藥物的范圍小，且大多需要進(jìn)行聯(lián)合用藥。目前臨床上常見的用于治療嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌藥物為米諾環(huán)素、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、氯霉素和頭孢他啶[11]。

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院近三年嗜麥芽窄食單胞菌的分離率逐年上升，尤以重癥監(jiān)護(hù)室、綜合內(nèi)科和普外科多見，可能是由于重癥監(jiān)護(hù)室患者的病情較為嚴(yán)重，基礎(chǔ)疾病較多，侵入性治療手段使用較多等綜合因素所致；而綜合內(nèi)科的患者則因年齡偏大、基礎(chǔ)疾病較多、抵抗力較差所致；普外科患者則因手術(shù)和引流等侵入性診療手段應(yīng)用較多所致，應(yīng)引起相關(guān)臨床科室的高度重視。樣本來源以痰樣本最為多見，反映老年患者的嗜麥芽窄食單胞菌感染主要累及呼吸系統(tǒng)；其次是中段尿和引流液，表明泌尿系統(tǒng)和引流部位的感染也是高發(fā)部位，應(yīng)做好導(dǎo)尿和引流的無菌操作，一旦出現(xiàn)相應(yīng)部位的感染，應(yīng)及時(shí)給予全身（敏感的抗菌藥物）和局部（拔除或更換導(dǎo)尿管或引流管）治療。

本研究體外藥敏結(jié)果結(jié)果提示，嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑敏感性較高，分別達(dá)到80.8%和81.3%；對頭孢他啶和氯霉素耐藥率則較高，分別達(dá)到74.0%和43.3%。2018年度頭孢他啶和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑的耐藥率較2017年度增加（P<0.005）。由于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院近兩年嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度，提高樣本的送檢率，減少經(jīng)驗(yàn)用藥的比例，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物及時(shí)控制各種感染，多種細(xì)菌的耐藥率均有所下降，2019年度頭孢他啶和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑的耐藥率也得到較好地控制，而米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率逐年下降，尤以米諾環(huán)素耐藥率下降顯著（P<0.005）。

綜上所述，由于嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物天然耐藥，導(dǎo)致此菌引起的感染抗菌藥物選擇范圍很窄，因此做好醫(yī)院內(nèi)感染的防控工作和抗菌藥物的合理應(yīng)用尤為重要[12]。同時(shí)對患者分離菌株定期分析其構(gòu)成、分布特點(diǎn)及耐藥性變遷，指導(dǎo)臨床合理用藥，減少醫(yī)院內(nèi)耐藥菌感染的發(fā)生和流行。