曹萌，周玉，鄧新立，龔美亮

1．北京老年醫(yī)院精神心理一科，北京100095；2．解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，北京100853

隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的不斷進(jìn)展，我國(guó)迅速進(jìn)入了老齡化社會(huì)，老年人口日益增多。在老年人中，肺炎，尤其是細(xì)菌性肺炎是發(fā)病率及病死率最高的感染性疾病之一[1]。肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）是院內(nèi)常見(jiàn)條件致病菌，近年來(lái)不論在分離率還是耐藥率方面，都呈快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[2-3]。KPN導(dǎo)致的老年下呼吸道感染，因其耐藥情況較重，目前也是臨床抗感染治療棘手的問(wèn)題之一。本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院老年病房3年間KPN 的臨床分布及耐藥情況，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集2018年1月—2020年12月解放軍總醫(yī)院老年病房送檢樣本所分離的KPN 共1 887株，其中分離自下呼吸道的KPN 有1 340 株，剔除同一患者的重復(fù)分離菌株，上述過(guò)程按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4 版) 標(biāo)準(zhǔn)操作?；颊吣挲g62～103 歲，平均年齡（90.1±7.3）歲。

1.2 菌株鑒定及體外藥敏試驗(yàn) 采用VITEK-2 Cpmpact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)及配套的鑒定卡與藥敏卡（法國(guó)生物梅里埃公司）對(duì)所收集的KPN 進(jìn)行菌種鑒定及體外藥敏分析，K-B紙片擴(kuò)散法作為補(bǔ)充。藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI) 頒布的2020版CLSI M100 推薦折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判定。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC35218，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌菌ATCC700603。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及導(dǎo)出。計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 KPN 分離情況 2018年1月-2020年12月老年病房共分離出病原菌共12 047 株，其中KPN 為1 887株，分離率為15.66%。2018年-2020年的分離率分別為11.82%、14.30%、20.99%，3年間的分離率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 2018-2020年老年病房肺炎克雷伯菌分離情況

2.2 樣本來(lái)源構(gòu)成比2018年1月—2020年12月老年病房共分離1 887 株KPN，樣本主要來(lái)源于下呼吸道、泌尿和血液系統(tǒng)等，其中來(lái)源于下呼吸道來(lái)源臨床樣本本共1 340 株，構(gòu)成比為71.01%。見(jiàn)表2。

表2 2018-2020年老年病房肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比

2.3 KPN 耐藥率 1 340 株下呼來(lái)源吸道KPN 對(duì)臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，且呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。對(duì)亞胺培南的耐藥率從2018年的53.22%，上升至2020年的82.87%。對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率從2018年的57.89%和60.59%，分別上升至2020年的85.22%和84.52%。對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率從2018年的56.14%和57.89%分別上升至2020年的87.72%和88.24%。KPN 對(duì)對(duì)臨床上應(yīng)用強(qiáng)度較小的的抗生素耐藥率有下降趨勢(shì)，對(duì)阿米卡星的耐藥率從2018年的38.60%，下降至2020年的15.28%。KPN 對(duì)替加環(huán)素的耐藥率2019年及2020年分別為10.34%和8.90%。見(jiàn)表3。

表3 下呼吸道來(lái)源肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

KPN 廣泛存在于自然界，也可以存在于人體的皮膚、呼吸道、消化道及泌尿系統(tǒng)等部位，在機(jī)體免疫力下降時(shí)，可引起相關(guān)部位感染[5]。老年患者往往多病共存、免疫力低、接受氣管插管、留置靜脈通路、胃管、尿管等侵入性操作較多，更容易罹患感染性疾病，其中以肺炎最為常見(jiàn)。本研究中3年間KPN 在老年病房總的分離率為15.66%，呈逐年上升趨勢(shì)，與歐陽(yáng)娜[6]等的報(bào)道13.8%基本一致。目前KPN 在老年病房的分離率排第二位，僅次于銅綠假單胞菌[7]。標(biāo)本來(lái)源方面，主要來(lái)源于痰標(biāo)本，構(gòu)成比為71.01%，與祝丙華[8]等報(bào)道的75.64%的基本一致，3年間構(gòu)成比穩(wěn)定，無(wú)明顯上升或下降趨勢(shì)。但血液來(lái)源標(biāo)本在2020年明顯上升，可能與臨床送檢率升高相關(guān)。

3年的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，下呼吸道來(lái)源的KPN對(duì)多種臨床常用抗菌藥物的耐藥率較高，且2018年后逐年上升趨勢(shì)明顯。氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物作為廣譜抗菌藥物，往往作為治療呼吸道感染的首選藥物，而抗菌藥物的耐藥率往往與其使用強(qiáng)度呈正相關(guān)，故喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率已接近90%，明顯高于陳龍等[9]的報(bào)道,說(shuō)明不同地區(qū)KPN 的耐藥率有所差異。2018年CHINET 數(shù)據(jù)顯示國(guó)內(nèi)KPN 對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.0%和26.3%[10]，本研究中KPN 對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率遠(yuǎn)高于全國(guó)水平。頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物在老年患者的下呼吸道感染中應(yīng)用頻率也較高，而本研究中此類(lèi)抗菌藥物的耐藥率也基本在80%以上。上述抗菌藥物耐藥程度均較高，已不適合臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥。頭孢他啶-阿維巴坦是一種新型頭孢菌素- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑，國(guó)外有研究表明其可明顯改善患者臨床癥狀，尤其是降低醫(yī)院病死率[11]。老年患者合并腎功能不全比例較高，氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物因其耳毒性及腎毒性的限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，3年間阿米卡星及慶大霉素的耐藥率穩(wěn)步下降。但楊菊等[12]的研究表明硫酸依替米星在老年患者中安全性較好，可適當(dāng)應(yīng)用。替加環(huán)素是最新的四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物，只有發(fā)生極其顯著的突變才有可能導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥，因而替加環(huán)素目前被認(rèn)為是一種具有高效、廣譜抗菌活性的抗菌藥物。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）是臨床治療難點(diǎn)，賈雪冬[13]等研究表明替加環(huán)素對(duì)CRKP有一定治療價(jià)值。

KPN 已成為老年病房?jī)?nèi)重要院內(nèi)感染致病菌，并且下呼吸道來(lái)源的KPN 呈高度耐藥狀態(tài)。目前高毒力株在全世界范圍內(nèi)均有報(bào)道[14-15]，若高毒力株發(fā)生嚴(yán)重耐藥會(huì)大大提高治療難度，增加老年患者死亡率。因此對(duì)耐藥嚴(yán)重的抗菌藥物應(yīng)加強(qiáng)管理，通過(guò)聯(lián)合使用、限制使用、輪替使用等方法延緩耐藥產(chǎn)生，并且應(yīng)重視體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，避免盲目經(jīng)驗(yàn)性用藥。代芳芳等[16]認(rèn)為不同藥物對(duì)不同產(chǎn)酶型別CRKP 效果不同，推薦在常規(guī)檢驗(yàn)工作中對(duì)CRKP 進(jìn)行產(chǎn)酶表型進(jìn)行確認(rèn)。故治療老年患者下呼吸道KPN 相關(guān)感染時(shí)，需根據(jù)患者情況及體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果等給出合理的治療方案，挽救危重患者，降低死亡率，最大程度讓患者獲益。