孫召洋，劉文健，張景皓，方毅，趙虎，張艷梅

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海，200040

泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染（urinary system infection，UTI），是老年人群最常見的感染性疾病之一，僅次于呼吸道感染，居老年感染性疾病的第二位，其發(fā)病率隨年齡而增加[1]。老年人群泌尿系統(tǒng)感染常反復(fù)發(fā)作，且容易慢性化，可引起嚴(yán)重感染如尿源性膿毒血癥以及引起增大腎損害風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口持續(xù)增加，老年人的健康狀況也受到越來越大的關(guān)注。老年住院患者因?yàn)榛加懈鞣N基礎(chǔ)疾病，同時(shí)本身免疫力低下、長(zhǎng)期臥床和營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)病率也隨著升高[2]。因此，提高對(duì)住院老年泌尿系統(tǒng)感染病原體分布特征和耐藥情況的認(rèn)識(shí)尤顯重要。本研究針對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2018年期間的住院老年泌尿系統(tǒng)感染患者的感染菌譜和耐藥性進(jìn)行分析，為老年泌尿系統(tǒng)感染診療提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2018年12月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院接受治療、年齡≥60 歲且尿培養(yǎng)陽性的住院患者465 例，其中男性251 例，女性214 例，年齡60～106 歲，平均年齡（80.8±0.5）歲。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和體外藥敏試驗(yàn) 清潔中段尿樣本收集方法和陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4 版）進(jìn)行操作[3]。采用定量接種環(huán)取清潔中段尿樣本，接種于哥倫比亞血瓊脂平板和中國(guó)藍(lán)瓊脂平板（上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司），置35℃、5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)18～24 h。形成單個(gè)菌落后，采用VITEK MS（MALDI-TOF MS）和VITEK2 COMPACT（法國(guó)生物梅里埃公司）鑒定細(xì)菌和體外藥敏試驗(yàn)，參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2018年標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果。清潔中段尿培養(yǎng)生長(zhǎng)3 種以上時(shí)視為污染樣本[3]，不納入研究。同一患者在不同時(shí)期分離出的每種不同菌株僅計(jì)數(shù)1 次，同一患者重復(fù)感染同一菌株時(shí)只記錄第一次尿培養(yǎng)陽性結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用State 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成情況 465 例發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的住院老年患者共分離出531 株病原體，其中3 例患者在同一份尿液樣本中檢出2 種病原體，31 例患者在住院不同時(shí)期檢出2 種或2 種以上不同病原體。531 株病原體中，革蘭陰性菌共274 株（51.60%），以大腸埃希菌（25.61%）、肺炎克雷伯菌（8.29%）和銅綠假單胞菌（4.52%）最為多見；革蘭陽性菌109 株（20.53%），以屎腸球菌（8.66%）、糞腸球菌（7.72%）和無乳鏈球菌（1.88%）為主；真菌共148 株（27.87%），以白念珠菌（16.38%）、熱帶念珠菌（4.14%）和近平滑念珠菌（3.58%）為主。見表1。

表1 531 株病原菌的構(gòu)成比

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥情況 體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，老年住院尿路感染患者分離的大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs 的比例為56.62%，肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs的比例為56.82%。此外，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對(duì)所有檢測(cè)的頭孢類藥物、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林和環(huán)丙沙星的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBLs 菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌對(duì)所有檢測(cè)的頭孢類藥物、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、阿米卡星、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦和磷霉素的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBLs 株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；未發(fā)現(xiàn)對(duì)多粘菌素B 耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥情況 體外藥敏結(jié)果顯示，革蘭陽性菌中屎腸球菌對(duì)氨芐西林和左氧氟沙星的耐藥率都在90%以上，屎腸球菌對(duì)慶大霉素500、氨芐西林、左氧氟沙星、呋喃妥因和米諾環(huán)素的耐藥率顯著高于糞腸球菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。8 株金黃色葡萄球菌中有4 株（50%）為耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）。此外還發(fā)現(xiàn)1 株對(duì)萬古霉素耐藥的屎腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和替考拉寧耐藥的腸球菌屬。見表3。

3 討論

泌尿系統(tǒng)感染作為最常見的感染性疾病之一，也是重要醫(yī)院感染之一[4]，近年來醫(yī)院泌尿系統(tǒng)感染占醫(yī)院感染12.7%～27.7%，占社區(qū)感染第二位[5]。老年住院患者如未及時(shí)診療，病原體易通過血行途徑引起血流感染或造成持續(xù)性腎損害。據(jù)報(bào)道，有25%的菌血癥來源于泌尿系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染繼發(fā)敗血癥的病死率高達(dá)10%～20%[6]。此外，老年住院泌尿系統(tǒng)感染易慢性化、反復(fù)化和復(fù)雜化，本研究納入的465 例患者中有一部分患者中段尿培養(yǎng)結(jié)果連續(xù)鑒定出同一菌株，另外有31 例（6.67%）患者在住院不同時(shí)期檢出兩種或兩種以上不同菌株，臨床應(yīng)加大對(duì)這部分患者的重視。

從465 例住院老年泌尿系統(tǒng)感染患者共分離出531 株病原菌，其中最主要的是革蘭陰性菌274 株（51.60%），其次是真菌148 株（27.87%）和革蘭陽性菌109 株（20.53%）。感染率最高的病原體是大腸埃希菌（25.61%），與其他同類研究結(jié)果一致[6-8]。值得注意的是，本研究中老年住院患者真菌感染比例（27.87%）高于革蘭陽性菌（20.53%），與其他文獻(xiàn)報(bào)道存在較大差異[8-10]，可能與老年患者居多，且長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，導(dǎo)致侵襲性真菌感染增多有關(guān)。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)各種藥物的耐藥情況（株）

表3 主要革蘭陽性菌的耐藥率（%）

本研究中產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)除多粘菌素B外的所有抗菌藥物均具有不同程度的耐藥性，產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌對(duì)除復(fù)方新諾明、替加環(huán)素和多粘菌素外其他藥物的耐藥率都在50%以上，耐藥情況比產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌更嚴(yán)峻。本研究還檢測(cè)到26 株（4.9%）耐碳青霉烯腸桿科細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），包括4 株大腸埃希菌、16 株肺炎克雷伯菌和6 株奇異變形桿菌。我國(guó)衛(wèi)生部門在對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)問題通知中表示，病原菌對(duì)某種藥物的耐藥率一旦超過50%，則使用該藥的效果較差，遂需要根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥，以提高療效[8]。另外，如何降低或減緩產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌和CRE 的增多是臨床微生物學(xué)工作者及抗感染治療醫(yī)師所面臨的重要課題，尤其是CRE 的流行和傳播已成為全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題，為遏制細(xì)菌耐藥趨勢(shì)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和抗菌藥物的規(guī)范使用應(yīng)引起相關(guān)人員的足夠重視。

革蘭陽性菌的體外藥敏檢測(cè)表明，屎腸球菌對(duì)多種藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，提示臨床醫(yī)師在治療腸球菌屬感染時(shí)應(yīng)根據(jù)病原體鑒定結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗菌藥物。本研究和其他研究[11]均未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的腸球菌屬，但發(fā)現(xiàn)一株對(duì)萬古霉素耐藥的屎腸球菌。此外，本研究中屎腸球菌對(duì)氨芐西林和左氧氟沙星的耐藥率在90%以上，相比糞腸球菌明顯偏高。本院屎腸球菌分離率僅次于大腸埃希菌和白念珠菌，腸球菌屬是醫(yī)院獲得性感染的主要病原體[12]，老年住院患者會(huì)隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)、大量使用抗菌藥物及各種侵入性操作增多，導(dǎo)致屎腸球菌感染的機(jī)會(huì)增加[13]。

綜上，本研究住院老年泌尿系統(tǒng)感染患者的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，其次是真菌和革蘭陽性菌，相比其他研究真菌感染率較高，同時(shí)常見病原體對(duì)常用抗菌藥物表現(xiàn)出嚴(yán)重的耐藥性。因此，泌尿系統(tǒng)感染的治療應(yīng)根據(jù)臨床病情、結(jié)合所在區(qū)域和醫(yī)院情況，對(duì)病原菌感染及其耐藥趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)體化防治方案。