任阿紅， 楊大為， 徐輝， 王振常， 楊正漢

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2009年1月-2018年12月期間在北京友誼醫(yī)院放射科接受肝臟增強MRI掃描、具有肝癌高危因素并懷疑肝臟病變患者的臨床、影像學、病理和隨訪資料。入組標準：①具有肝細胞癌高危因素；②采用細胞外對比劑行腹部增強MRI檢查且有肝內(nèi)局灶性病變；③經(jīng)肝臟穿刺活檢、局部切除或肝移植手術獲得肝內(nèi)病灶的病理診斷；④未獲得肝內(nèi)病灶病理結果者，隨訪時間至少2年。 排除標準：①MRI檢查不滿足LI-RADS流程的技術要求；②肝內(nèi)病灶數(shù)目>3個。本研究中對肝內(nèi)病灶未取得病理學診斷的患者，肝細胞癌的診斷標準為對患者的影像隨訪證實病變有實質(zhì)性增長，同時伴有動脈期高強化和廓清或包膜強化[8]。對分類為LR-1、LR-2和LR-3的肝內(nèi)病灶，其診斷標準依靠典型的影像學表現(xiàn)或在隨訪期間病變未進展為 LR-4類及以上分類而確定[3]。

2.肝臟MRI檢查方法

所有病例在1.5T(GE Signa HDxt)或3.0T(GE Discovery 750W、Simens Prisma和Philips Ingenia)MR 掃描儀上完成，采用8通道或16通道體部相控陣線圈。檢查前病人空腹4小時以上，采用仰臥位、頭先進。常規(guī)掃描序列包括定位相、橫軸面和冠狀面T2WI、同反相位橫軸面T1WI及屏氣動態(tài)增強T1WI。增強掃描采用馬根維顯注射液經(jīng)手背靜脈由高壓注射器推注，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s。在預掃描后，采用LAVA、VIBE或e-THRIVE序列行肝臟動態(tài)增強掃描，分別在注射對比劑后25～35 s、60～70 s、3～5 min及6～8 min時分別進行動脈雙期、門靜脈期、平衡期和延遲期成像。

3.MR圖像判讀

所有MR圖像由3位分別具有10年、9年及5年腹部影像診斷經(jīng)驗、熟悉 LI-RADS v2018的醫(yī)師根據(jù)2018版LI-RADS CT/MRI標準共同閱片并獲得一致意見。主要征象包括病灶大小、動脈期非邊緣高強化、非周邊廓清、包膜強化和超閾值生長。輔助征象包括傾向HCC(ancillary features favoring HCC in particular,AFHCC)、傾向惡性的非HCC特異性征象(ancillary features favoring malignancy but not HCC specific,AFMNH)和傾向良性的征象三類[7]。首先，僅采用主要征象對病變進行LR分類(A法)；然后，間隔一個月后采用主要征象聯(lián)合輔助征象對病變再次進行LR分類(B法)。當LR分類不確定時，可以采用破局原則給出最后的LR分類。破局原則是當不能確定是否有靜脈內(nèi)腫瘤，視作陰性；當LR類別較低時，分類就高不就低；LR類別較高時，分類就低不就高；當LR-3與LR-M不確定時，分到LR-3；當LR-4/5與LR-M不確定，分到LR-M。對于之前有CT或MRI檢查的患者，參考之前的檢查來判斷病變有無超閾值生長或次閾值生長。本研究中，對超聲平掃上明確可見與MRI對應的結節(jié)這一輔助征象未做評價，因部分患者未在我院行肝臟超聲檢查。采用主要征象聯(lián)合輔助征象進行判讀時，輔助征象可用于LR分類的調(diào)整：當病變出現(xiàn)≥1個傾向惡性或HCC的輔助征象時，LR分類可上調(diào)1類，最高不超過LR-4；當病變出現(xiàn)≥1個傾向良性的輔助征象時，LR分類可下調(diào)1類；而當傾向良性和惡性/HCC 的輔助征象同時出現(xiàn)時，LR分類不做調(diào)整[3]。

4.統(tǒng)計分析

所有的統(tǒng)計分析均在SPSS 23.0統(tǒng)計軟件中完成。所有的計量資料都以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以計數(shù)和百分比表示。分別計算和比較僅采用主要征象或主要征象聯(lián)合輔助征象對肝內(nèi)異常發(fā)現(xiàn)的診斷敏感度、特異度、符合率、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)、陽性似然比(positive likelihood ratio，PLR)和約登指數(shù)，對肝細胞癌的診斷標準分別以LR-5類或 LR-4+LR-5類為陽性。采用 McNemar檢驗分析A、B兩種判讀方法對肝細胞癌的診斷效能有無統(tǒng)計學差異。采用Fisher精確概率法計算各輔助征象的診斷比值比(diagnostic odds ratios，DOR)，比較各個輔助征象與HCC的相關性。

表1 基于LR-5或LR-4+LR-5 HCC診斷標準兩者判讀方法對肝內(nèi)病變的診斷效能指標值

表2 MRI輔助征象在肝內(nèi)病變中的出現(xiàn)情況及組間比較

結 果

1.病例特征

超高層綜合體項目用水點多、系統(tǒng)復雜，且各功能的計量核算及日后管理都需考慮到位。如何在滿足規(guī)范要求的情況下簡潔、合理地設計此類項目的給水、熱水系統(tǒng)，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

本研究中最終納入181例患者共217個肝內(nèi)病灶，其中HCC 146個、非HCC的其它惡性腫瘤16個(包括肝內(nèi)膽管細胞癌13個、肝細胞-膽管細胞混合癌3個)和良性病變55個(包括不典型增生結節(jié)25個、血管瘤8個、局灶性灌注異常6個、肝硬化結節(jié)10個和囊腫6個)。150例為單發(fā)病灶，26例患者有2個肝內(nèi)病灶，5例患者有3個肝內(nèi)病灶。71.9%(105/146)的HCC病灶經(jīng)肝臟穿刺活檢、局部切除或肝移植手術后病理證實，其它肝癌病灶經(jīng)影像學隨訪證實；16個其它惡性腫瘤經(jīng)肝穿刺活檢或手術切除后病理證實；良性病變中，7個(28%)不典型增生結節(jié)(dysplasia nodule，DN)經(jīng)肝穿刺活檢證實，其余病變經(jīng)典型影像表現(xiàn)和隨訪影像證實。

2.LR分類和診斷效能

采用A、B兩種判讀方法對肝內(nèi)病變的診斷效能指標值見表1。當以LR-5為標準診斷HCC時，McNemar配對卡方檢驗結果顯示采用主要征象聯(lián)合輔助征象對HCC的診斷效能與僅采用主要征象時無明顯差異(χ2=0.500，P=0.500>0.05)。而當以LR-4+LR-5為標準診斷HCC時，采用主要征象聯(lián)合輔助征象對HCC的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和符合率均高于僅采用主要征象，約登指數(shù)從0.62提高至0.71，McNemar配對卡方檢驗結果顯示兩種方法對HCC的診斷效能的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.882，P=0.013)。

3.輔助征象與 HCC 的相關性

LI-RADS中輔助征象在肝內(nèi)病變中的顯示情況及組間(HCC組與非HCC組)比較結果見表2。在HCC病例中，有33 例缺乏DWI序列；而非HCC的其它病變中，有17例缺乏DWI序列。本研究結果顯示：在傾向HCC的輔助征象中，結中結和病灶內(nèi)含脂征象在HCC中更常見；其中結中結與HCC的相關性更強(DOR 4.68；95% CI:1.36～16.08)，而病灶含脂與HCC的相關性次之(DOR 2.93；95% CI:1.41～6.06)。在傾向惡性而非HCC特異的輔助征象中，擴散受限、T2WI輕中度高信號在HCC中更常見；其中擴散受限與HCC的相關性最強(DOR 8.81；95% CI:4.13～18.82)，而T2WI輕中度高信號與HCC的相關性次之(DOR 8.17；95% CI:3.84～17.39)。應用輔助征象后，僅有 6% (13/217)的病灶出現(xiàn) LR 分類調(diào)整(表3)，全部為僅采用主要征象時分類為LR-3的病灶，其中6個病灶的分類降為LR-2，7個病灶的分類升為 LR-4(圖 1)。

圖1 患者，女,77歲，丙型肝炎型肝硬化，應用輔助征象后，病變分類從LR-3 類上調(diào)到LR-4類。 a) 動脈晚期增強圖像顯示肝S8內(nèi)可見顯著強化的結節(jié)(箭)，最大徑為10mm； b) 門脈期增強圖像顯示結節(jié)(箭)未見廓清表現(xiàn)或包膜強化，僅依據(jù)主要征象病變?yōu)長R-3類； c) 在b=800mm2/s DWI上可見病變擴散受限(箭)； d) 同相位圖像上病變呈等信號； e) 反相位圖像上病變信號明顯減低(箭)，提示含脂質(zhì)； f) T2WI上病灶呈輕度～中度高信號(箭)。結合輔助征象，病變分類上調(diào)到LR-4類，術后病理證實為中～低分化 HCC。

表3 LR 分類調(diào)整病例的征象分析

討 論

本組研究結果顯示，當以LR-4+LR-5分類標準作為HCC的診斷標準時，采用主要征象聯(lián)合輔助征象對HCC的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及符合率較僅采用主要征象時均有所提高；而當以LR-5分類標準作為的診斷標準時，采用主要征象聯(lián)合輔助征象對HCC的診斷效能與僅采用主要征象時的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在傾向于HCC的輔助征象中，結中結和病灶含脂與HCC的相關性最強；在傾向于惡性而非HCC特異的輔助征象中，DWI上擴散受限和T2WI上輕～中度高信號這兩個征象與HCC的相關性最強。

LI-RADS采用主要征象對肝內(nèi)病變進行分類以反映病變?yōu)镠CC的可能性。與其它影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)不同的是，輔助征象的提出為 LI-RADS所獨有。MRI上可見的輔助征象共分為三大類21個，分別是HCC特異的輔助征象、傾向于惡性但非HCC特異的輔助征象以及傾向于良性的輔助征象[3]。為降低LI-RADS的復雜性，是否采用輔助征象可由影像醫(yī)師根據(jù)自身的經(jīng)驗來決定，僅用于調(diào)整LR-1、LR-2、LR-3、LR-4 或LR-5類病變，一方面可以增加對病變的診斷信心，另一方面也可以提高對病變的檢出[9-10]。輔助征象不能用于調(diào)整病變的LR-M或LR-TIV分類，但如果出現(xiàn)與之矛盾的輔助征象時，可質(zhì)疑LR-M或LR-TIV分類的準確性，此時需要對病變重新進行評估[9]。然而，關于單一輔助征象或多個輔助征象聯(lián)合對HCC的診斷價值或?qū)⑤o助征象與主要征象聯(lián)合對LR分類的影響及其對病變檢出的影響尚有待深入研究[6]。

Gaetano等[11]應用主要征象聯(lián)合輔助征象鑒別≤2cm的HCC與DN，其研究結果表明，雖然輔助征象聯(lián)合主要征象對小HCC的無創(chuàng)性診斷價值有限，但應用輔助征象仍可使25.6%的病變分類進行了調(diào)整，主要以LR-3類升到LR-4類為主，將低、高級別DN分類到LR-4類，從而可能改變這些患者的處理策略。Cerny等[12]報道應用LI-RADS v2014中的輔助征象使得15.3%的病變分類進行了調(diào)整，增加了診斷HCC的敏感度且保留了高特異度，該研究結果與我們的結果基本一致。Joo等[13]報道應用輔助征象使18.1%的病變分類進行了調(diào)整，均為LR-3類上升到LR-4類。文獻報道，應用輔助征象使得20.5%～97.1%的LR-3類肝內(nèi)病變的分類上調(diào)至LR-4類，本研究中22.5%(7/31)的LR-3類肝內(nèi)病變的分類上調(diào)至LR-4類。

在MRI上可見的諸多輔助征象中，各個輔助征象對診斷HCC的權重和價值尚未知。Kang等[14]報道在 HCC特異性的輔助征象中，非強化包膜、結中結和馬賽克結構僅在HCC病例中出現(xiàn)，其中馬賽克結構與HCC的相關性最強；在傾向于惡性非HCC特異的輔助征象中，肝膽期低信號與HCC的相關性最強，其次為擴散受限。該結果與本研究結果有一定的一致性，也存在部分差異，考慮原因可能是由于不同的研究中所納入病變的構成不同所致，而且該研究中采用的是肝細胞特異性對比劑，而本研究中采用的是細胞外對比劑。據(jù)文獻報道，結中結可見于2%～36%的HCC病灶中，其生物學基礎是大結節(jié)通常表現(xiàn)出癌前結節(jié)或早期HCC的特征，而其內(nèi)的小結節(jié)通常表現(xiàn)為進展期HCC的特征，因此結中結與HCC的相關性較強[9,15]。將擴散受限與MRI增強掃描聯(lián)合應用可提高診斷HCC的符合率，以病理診斷為金標準時，動脈期高強化及廓清聯(lián)合擴散受限可使診斷HCC的敏感度從60%～62%提高到70%～80%。而且HCC的組織學分級越高時，擴散受限越明顯。當乏血供的肝內(nèi)結節(jié)表現(xiàn)為擴散受限時，更容易向富血供的HCC轉(zhuǎn)化(風險比=7.4，95% CI：4.3～12.9)[9,16]。

本研究存在一定局限性：①為單中心研究，入組病例的樣本量有限，可能會對結果產(chǎn)生影響。②本研究中由3位熟悉LI-RADS v2018的影像醫(yī)師共同閱片并取得一致意見，而未進行觀察者間的一致性比較。本院影像中心自2015年10月后開始在日常報告工作中規(guī)范使用LI-RADS v2014，參與本研究的醫(yī)生也均及時掌握LI-RADS v2018的更新內(nèi)容。杜婧等[17]報道本院影像中心2位閱片者對LI-RADS v2018的分類結果和征象識別的一致性為中等～好(對LR分類的一致性，Kappa=0.71；對惡性輔助征象識別的一致性，Kappa=0.46～1.00)。筆者也曾對參與本研究的3位醫(yī)師應用LI-RADS v2017和v2018對肝臟局灶性病變進行分類的一致性研究，結果表明一致性較好[18]。③本研究為回顧性研究，在選擇研究對象時難以避免可能存在的選擇性偏倚。

總之，在HCC高?；颊叩腗RI 診斷中，應用 LI-RADS v2018中的主要征象聯(lián)合輔助征象有助于提高 對HCC的診斷效能。在傾向于HCC的輔助征象中，結中結和病灶含脂與HCC的相關性最強；在傾向惡性而非HCC特異的輔助征象中，擴散受限、T2WI上輕～中度高信號與HCC的相關性最強。在 MR圖像判讀時準確識別這些輔助征象，將有助于更準確地對肝內(nèi)病灶進行LR分類從而提高 對HCC的診斷效能。