方路成徐嘉媛李小苗張瓊敏黃益燈*

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳科（溫州 325000）

2溫州醫(yī)科大學(xué)（溫州 325000）

1 臨床資料

患者女性，55歲，因“左耳反復(fù)流膿40余年，加重1年”診斷為左耳慢性化膿性中耳炎收住，患者既往有高血壓病史兩年，入院時(shí)血壓154/77mmHg，未曾治療，無(wú)糖尿病病史。查體：鼓膜緊張部大穿孔，鼓室少許分泌物。于2019年8月23日在全麻下取耳屏軟骨、軟骨膜復(fù)合物行左耳鼓室成型術(shù)，術(shù)后予以頭孢替安靜滴兩日后出院，中耳分泌物及組織培養(yǎng)為無(wú)菌生長(zhǎng)。9月4日(術(shù)后第12天)門診復(fù)查，查體外耳道見明膠海綿，耳屏局部創(chuàng)口稍紅腫，無(wú)壓痛，予以拆除耳屏縫線。醫(yī)囑每日局部5%碘伏涂搽，未予抗生素治療。9月8日(術(shù)后第16天)門診復(fù)查訴耳屏處稍有疼痛，查體局部耳屏紅腫范圍較前擴(kuò)大，對(duì)耳屏及耳屏間切跡處均無(wú)明顯紅腫，考慮耳屏取軟骨處局部感染，給予拜復(fù)樂(lè)及美卓樂(lè)口服治療。9月16日(術(shù)后24天)，患者訴疼痛較前加劇，無(wú)跳痛，夜間睡眠好，查體見外耳道少量分泌物，吸除后見移植鼓膜稍腫脹，生長(zhǎng)好。耳屏、耳屏間切跡及對(duì)耳屏紅腫，耳甲腔及對(duì)耳輪下部稍紅，局部輕壓痛(圖1)?？紤]為軟骨膜炎，予以靜脈滴注頭孢他啶及地塞米松等治療。9月23日(術(shù)后31天)，患者訴疼痛加劇，呈持續(xù)性跳痛，夜間無(wú)法入睡。查體見外耳道腫脹、狹小，對(duì)耳屏、耳屏間切跡及耳甲腔見腫脹、隆起，紅腫向耳輪、耳輪角及耳甲艇處蔓延(圖2)。收住入院后于9月24日于全麻下行耳廓清創(chuàng)術(shù)，取耳屏原切口，向下沿著對(duì)耳屏及耳甲腔延長(zhǎng)切口，見耳屏深部、耳屏間切跡及對(duì)耳屏、耳甲腔下部大量壞死軟骨及膿液，取膿液送培養(yǎng)并藥敏，完全清除壞死及可疑壞死軟骨至新鮮軟骨為止，敞開創(chuàng)口，腔內(nèi)置入多孔引流管一根，前方從耳屏切口、后方從耳廓后下部引出，外耳道填塞紅霉素小紗條一根。術(shù)后予以換藥及抗生素治療，每天從沖洗管內(nèi)沖洗5%碘伏兩次，術(shù)后膿液培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。術(shù)后6天拔出引流管，予以出院。術(shù)后2周復(fù)查，患者無(wú)訴不適、無(wú)疼痛，查體：耳廓無(wú)畸形，外耳道稍狹小，外耳道干燥，移植鼓膜生長(zhǎng)好、色澤紅潤(rùn)，局部清創(chuàng)創(chuàng)面生長(zhǎng)好，耳屏見小皮贅（圖3）。外耳道置入一段大號(hào)導(dǎo)尿管行擴(kuò)張2個(gè)月后，外耳道擴(kuò)大，耳廓形態(tài)好。

圖1 術(shù)后第24天，耳屏、耳屏間切跡、對(duì)耳屏紅腫明顯，對(duì)耳輪及耳甲腔下部稍紅。Fig.1 Twenty-four daysafter surgery,Obvious swelling on tragus,Incisura intertragica and antitragus，slightly red on lower part of anthelix and cavitas conchae

圖2 術(shù)后第31天，對(duì)耳屏、耳屏間切跡及耳甲腔見腫脹、隆起，膿腫形成。紅腫向耳輪、耳輪角及耳甲艇處蔓延。Fig.2 Thirty-one days after surgery,abscess-formation on tragus,Incisura intertragica and cavitas conchae and swelling spreadded to helix,crus helicis and cymba conchae

圖3 清創(chuàng)術(shù)后2周，外耳道稍狹小，局部創(chuàng)面愈合好，耳屏可見小皮贅。Fig.3 Two weeks after debridement,the external auditory canal was slightly narrow,the local wound healed well,and small dermatitis could be seen on the tragus.

2 討論

內(nèi)鏡下耳手術(shù)(Endoscopic ear surgery)近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外廣泛開展，耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)擁有視野清晰、廣角、損傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，從而得到國(guó)內(nèi)外耳科學(xué)家們的青睞[1]。耳廓化膿性軟骨膜炎(Suppurative auricular perichondritis)是指耳廓軟骨和軟骨膜之間的化膿性炎癥，多見于耳廓外傷、燒傷或耳針及局部穿刺抽液后引發(fā)的感染[2]，中耳乳突術(shù)后亦偶有報(bào)道，然單用耳內(nèi)鏡行中耳手術(shù)繼發(fā)耳廓化膿性軟骨膜炎國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。

內(nèi)鏡下中耳手術(shù)由于對(duì)設(shè)備要求相對(duì)比較低，又由于手術(shù)創(chuàng)傷小，損傷少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，迅速在國(guó)內(nèi)大中醫(yī)院、甚至基層廣泛開展[3]，并且在很多床位緊張的大單位，耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)改為日間手術(shù)[4]。為了減少患者返院拆線的麻煩，或者是為了微創(chuàng)乃至無(wú)創(chuàng)口的目的，有耳科專家使用生物粘合劑粘合切口[5]；為了迎合女性患者愛美容的心理，很多單位甚至省去了術(shù)耳的備皮，但是某些女性頭發(fā)鬢角較下的患者,由于耳屏前頭發(fā)的存在，術(shù)前根本無(wú)法進(jìn)行徹底消毒滅菌，這將對(duì)術(shù)后感染留下隱患。本文作者單用耳內(nèi)鏡進(jìn)行了1286例中耳手術(shù)，其中1例繼發(fā)耳廓化膿性軟骨膜炎，雖然發(fā)生率不高，但是不得不引起臨床醫(yī)師的重視及深思。

中耳乳突術(shù)中，耳廓化膿性軟骨膜炎見于乳突切開、鼓室成型伴有耳甲腔成型患者，鄭銓藝[6]等報(bào)道2004年1月至2015年7月間中耳乳突術(shù)后耳廓化膿性軟骨膜炎9例患者，術(shù)后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為4-15天(平均7.8天)，8例患者是繼發(fā)于開放式乳突切開、鼓室成型及耳甲腔成型術(shù)后，由于耳甲腔成型需要對(duì)耳甲腔軟骨進(jìn)行分離切除，術(shù)前消毒不嚴(yán)格、術(shù)中污染及術(shù)后患者抵抗力低下，均有可能引起感染。然而，耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)，目前報(bào)道的移植材料絕大部分取至耳屏軟骨[7]，耳廓軟骨支架是一個(gè)連續(xù)的整體，耳屏軟骨通過(guò)耳屏間切跡、對(duì)耳屏和耳甲腔軟骨相延續(xù)，耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)術(shù)前消毒不嚴(yán)格、術(shù)中污染，均可引起耳廓化膿性軟骨膜炎可能。因此，耳內(nèi)鏡術(shù)前備皮耳上、耳屏前1cm左右，絕不會(huì)影響患者美觀，術(shù)前須嚴(yán)格的消毒及鋪巾，以免發(fā)生耳廓化膿性軟骨膜炎。

縱觀文獻(xiàn)中耳乳突術(shù)后耳廓化膿性軟骨膜炎發(fā)生的時(shí)間多為術(shù)后7-10天左右[6,8]，本例患者病程進(jìn)展緩慢，術(shù)后16天才出現(xiàn)耳屏切口處稍微疼痛，開始以為是創(chuàng)口局部感染，術(shù)后24天出現(xiàn)軟骨膜炎癥狀，但是患者疼痛不劇烈，直至術(shù)后31天，才出現(xiàn)膿腫，究其原因可能和致病菌毒力較弱，患者自身抵抗力較好有關(guān)。化膿性軟骨膜炎致病菌多見于綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌[9]，在培養(yǎng)和藥敏未有以前，應(yīng)該使用廣譜抗生素，本例患者術(shù)中膿液培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，可能和術(shù)前大量抗生素應(yīng)用有關(guān)。

耳廓化膿性軟骨膜炎確診后，若敏感廣譜抗生素治療無(wú)效，宜早期切開，完全清除壞死的軟骨及可疑壞死的軟骨，至完全正常的新鮮軟骨，術(shù)后創(chuàng)口盡量不縫合，以利于換藥及分泌物的排出，耳廓軟骨膜炎控制的指標(biāo)是局部紅腫消退，創(chuàng)口內(nèi)分泌物逐漸減少至無(wú)分泌物排出，疼痛逐漸減輕至無(wú)疼痛，可以局部縫線創(chuàng)口，以利于創(chuàng)口快速生長(zhǎng)[10]。