呂武士

許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000

慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)是臨床上常見(jiàn)的消化內(nèi)科疾病，以脅部長(zhǎng)期疼痛，伴有惡心、食欲差、噯氣和腹部脹滿感為臨床表現(xiàn)，具有長(zhǎng)期性、反復(fù)性等特點(diǎn)。該病多見(jiàn)于壯年(35～50歲)人群，女性多于男性，發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，我國(guó)18歲以上患病率約8%左右[1]，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增高，老年人可達(dá)40%以上[2]，給患者帶來(lái)痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病因不明，多與急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、感染等因素有關(guān)[3]，其病理變化主要為膽囊壁炎癥、水腫，纖維組織增生、鈣化，最終膽囊壁增厚、粘連。根據(jù)膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石，分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，前者為結(jié)石引起，后者為細(xì)菌、病毒感染引起。西醫(yī)治療慢性膽囊炎主要方法為保守治療和手術(shù)治療，保守治療為飲食控制、消炎、解痙、止痛等對(duì)癥治療，不能從根本上解決問(wèn)題，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。對(duì)于手術(shù)治療，術(shù)后易造成感染、消化不良。慢性膽囊炎屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“膽脹”范疇，病位在肝膽，病機(jī)為濕熱侵?jǐn)_，氣血瘀滯，肝膽失疏，不通則痛，中醫(yī)治療具有療效確切、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。筆者運(yùn)用柴金湯治療肝膽濕熱型慢性膽囊炎取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年7月本院治療的慢性膽囊炎肝膽濕熱證患者80例，按入院的先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)組中，男16例，女24例；年齡(45.63±7.22)歲；病程(2.74±1.83)年。對(duì)照組中，男15例，女25例；年齡(46.27±6.95)歲；病程(2.85±1.51)年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者經(jīng)知情告知后自愿參加研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①右上腹疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可放射至右肩胛部；②出現(xiàn)惡心、噯氣、腹脹、飽脹等消化系統(tǒng)癥狀，進(jìn)食高蛋白和高脂飲食后上述癥狀加重；③病程較長(zhǎng)，急性期和慢性期反復(fù)交替出現(xiàn)；④膽囊部可出現(xiàn)壓痛和叩擊痛；⑤影像學(xué)膽囊彩超可見(jiàn)膽囊壁毛糙、粗糙并增厚(≥3 mm)。具備⑤，并同時(shí)滿足①②③④中的2項(xiàng)，即可診斷為慢性膽囊炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》中肝膽濕熱證[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：(1)主癥：①右胸脅部脹痛；②口苦口干。(2)次癥：①身體困倦；②惡心嘔吐；③脘腹脹滿；④小便黃短；⑤大便不爽或秘結(jié)；⑥身目發(fā)黃。(3)舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。滿足主癥和舌脈表現(xiàn)，加次癥2項(xiàng)以上，即可確診。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～65歲，性別不限；②符合慢性膽囊炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合慢性膽囊炎的中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；④依從性好，對(duì)中藥不過(guò)敏者；⑤未同時(shí)參加類似治療膽囊炎的研究者；⑥經(jīng)知情告知，自愿參加研究者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②急性膽囊炎、膽囊穿孔、化膿性膽囊炎等需手術(shù)治療者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)或肝腎功能異常者；⑤依從性差，不能按時(shí)用藥或患有精神疾病者；⑥自愿或被動(dòng)退出試驗(yàn)者。

1.5 治療方法兩組患者均給予常規(guī)治療，常規(guī)治療包括：對(duì)患者進(jìn)行慢性膽囊炎基礎(chǔ)知識(shí)教育、禁煙酒、避免過(guò)度勞累、禁食生冷辛辣油膩、避免暴飲暴食、飲食無(wú)規(guī)律等。

試驗(yàn)組另給予柴金湯加減治療。方藥組成：柴胡24 g，金錢草15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金15 g，黃芩 12 g，半夏12 g，枳實(shí)12 g，白芍12 g，車前子12 g，丹參12 g，大黃6 g。根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)加減部分藥物，如脅痛重加延胡索、川楝子以行氣止痛；熱毒盛加金銀花、蒲公英、連翹以清熱解毒；有黃疸者加茵陳、梔子、虎杖以利濕退黃；大便秘結(jié)加大生大黃用量；腹脹重加大枳實(shí)用量，并加用厚樸行氣除脹；便溏者，去大黃，加四君子湯健脾益氣，薏苡仁、山藥、健脾祛濕等。每日一劑，每袋100 mL，共2袋，由我院藥房統(tǒng)一配制，早晚各溫服1袋，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

對(duì)照組另給予消炎利膽片治療。消炎利膽片(每片0.26 g，云南金柯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020252)，每次6片，日3次，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)證候量化表積分，按主癥、次癥及體征進(jìn)行評(píng)分，主癥由輕到重分別計(jì)分0分、2分、4分、6分，次癥和體征按由輕到重分別計(jì)分0分、1分、2分、3分；于治療前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

膽囊功能主要觀察指標(biāo)為膽囊厚度、膽囊容積、膽囊排空率。采用超聲檢查測(cè)定膽囊壁厚度、膽囊容積，應(yīng)用脂餐試驗(yàn)測(cè)定膽囊排空率，分別于治療前后進(jìn)行測(cè)定。

于治療前后，抽取空腹靜脈血5 mL，3 500 r·min-1離心10 min，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-8和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)氧化應(yīng)激因子丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平。分別于治療前后測(cè)定兩組患者右上腹疼痛評(píng)分，包括右上腹疼痛評(píng)分和壓痛評(píng)分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：中醫(yī)癥狀體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%，且膽囊壁厚度、毛糙、透聲均未見(jiàn)異常；顯效：中醫(yī)癥狀體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%，且<90%，膽囊壁厚度、毛糙、透聲改善2項(xiàng)及以上；有效：中醫(yī)癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%，且<70%，厚度、毛糙、透聲改善1項(xiàng)；無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善，或癥狀加重，中醫(yī)證候積分減少<30%，膽囊影像學(xué)指標(biāo)均無(wú)改善[7]。

療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性膽囊炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性膽囊炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組慢性膽囊炎患者治療前后膽囊功能比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性膽囊炎患者治療前后膽囊功能比較

2.3 兩組慢性膽囊炎患者治療前后氧化應(yīng)激因子、IL-8、TNF-α水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性膽囊炎患者治療前后氧化應(yīng)激因子、IL-8、TNF-α水平比較

2.4 兩組慢性膽囊炎患者治療前后右上腹疼痛積分、壓痛積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組慢性膽囊炎患者治療前后右上腹疼痛積分、壓痛積分比較 分)

2.5 兩組慢性膽囊炎患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組慢性膽囊炎患者臨床療效比較 例

3 討論

慢性膽囊炎在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有特定病名與之對(duì)應(yīng)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇。膽脹和脅痛出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！薄靶翱陀谧闵訇?yáng)之絡(luò)，令人脅痛?！本赋雒{痛與肝膽關(guān)系密切，奠定了脅痛從肝膽論治的基礎(chǔ)，脅痛的主要癥狀有脅部脹痛、口苦、惡心嘔吐等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性膽囊炎的主要特征相一致。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中對(duì)于此類疾病應(yīng)用柴胡類、茵陳蒿湯類治療。中醫(yī)對(duì)慢性膽囊炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要集中在肝膽，又涉及脾胃方面，多有情志不遂、飲食不節(jié)、勞欲久病、跌撲損傷等多種因素，導(dǎo)致肝氣郁滯，瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊(yùn)毒而發(fā)，氣血濕熱瘀滯，不通則痛，肝失所養(yǎng)，不榮則痛[8-10]。其屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以標(biāo)實(shí)為主，也可見(jiàn)虛實(shí)夾雜，病理因素主要為氣滯、血瘀、濕熱、砂石等，沒(méi)有對(duì)其病因病機(jī)形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，雖臨床辨證分型多種多樣，肝膽濕熱證是臨床證型，因此，加強(qiáng)對(duì)該證型的研究，具有重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病因不明，多與急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、感染等因素有關(guān)，也與人體脂質(zhì)代謝障礙和膽囊排空功能障礙有關(guān)，其病理變化主要為膽囊壁炎癥、水腫，纖維組織增生、鈣化，最終膽囊壁增厚、粘連[11-14]。對(duì)于慢性膽囊炎的治療主要有[15-16]：①基礎(chǔ)治療：定時(shí)用餐，清淡飲食，忌暴飲暴食、辛辣刺激，禁酒，提倡愉悅心情，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；②抗感染治療：結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇頭孢類或喹諾酮類治療慢性膽囊炎，合理用藥，避免耐藥性的產(chǎn)生；③解痙治療：主要選擇山莨菪堿等解痙類藥物緩解膽絞痛，緩解患者癥狀，為治標(biāo)之法；④利膽及排石治療：采用藥物促進(jìn)膽汁分泌，緩解腹脹和消化不良，主要藥物有熊去氧膽酸、阿嗪米特、茴三硫等；⑤手術(shù)治療：主要為膽囊切除術(shù)，分為腔鏡下切除術(shù)和開腹式切除術(shù)。雖然西醫(yī)學(xué)對(duì)慢性膽囊炎認(rèn)識(shí)和治療上取得了一定成績(jī)，但該病反復(fù)發(fā)作，西藥治療不能從根本上消除該病病因，因此，加大中醫(yī)藥在該病上的治療探索是今后的研究方向。

柴金湯為經(jīng)方小柴胡湯的加減，取其疏肝理氣、清熱利濕、活血解毒之意。因其主方為小柴胡湯，并以郁金、雞內(nèi)金、金錢草為臣，故取名為柴金湯。其中柴胡為君藥，歸肝、膽經(jīng)，可疏肝利膽，行氣通滯，現(xiàn)代研究表明，其具有促進(jìn)膽汁分泌，提高膽固醇代謝等作用。金錢草味甘、性寒，歸肝、膽、腎、經(jīng)，具有利濕退黃、解毒利尿作用，特別適合肝膽濕熱證，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有促進(jìn)膽汁分泌，排沙排石、抗菌消炎等作用。郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽、心經(jīng)，具有行氣解郁、利膽退黃、活血止痛之效，現(xiàn)代藥理研究表明，郁金具有護(hù)肝、促進(jìn)膽囊收縮、加速膽汁代謝、抗炎等作用。雞內(nèi)金味甘、性平，歸脾、胃經(jīng)，具有健胃消食、消石排石之效，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有促進(jìn)胃動(dòng)力、增強(qiáng)胰酶活性等作用[17]。黃芩味苦、性寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之效，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有抗菌、利膽、抗氧化等作用。半夏味辛、性溫，有毒，具有燥濕化痰，降逆止嘔之效，現(xiàn)代藥理證實(shí)，其具有止嘔、促進(jìn)膽汁分泌和排泄等作用。枳實(shí)味苦、辛、酸，性溫，具有行氣破滯，消痞除滿之效，還可促進(jìn)膽囊收縮、抗炎利膽等作用。白芍味苦酸、性微寒，具有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛之效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其具有解痙鎮(zhèn)痛、抗炎、增強(qiáng)免疫力等作用[18]。車前子味甘、性微寒，具有利尿、滲濕之效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其具有抑菌、利尿等作用。丹參味苦、性寒，具有活血祛瘀止痛之效，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有改善循環(huán)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏等作用。大黃味苦、性寒，具有清熱瀉火，逐瘀解毒之效，還具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)、利膽、健胃、降低膽固醇等作用。綜上所述，柴金湯中大部分中藥本身就具有促進(jìn)膽汁排泄，增強(qiáng)膽囊收縮功能的作用，諸藥合用，針對(duì)慢性膽囊炎肝膽濕熱證濕熱邪毒阻滯氣機(jī)、血行等病理特點(diǎn)，發(fā)揮其疏肝理氣、清熱利濕、活血解毒的作用，既有針對(duì)臨床癥狀的靶點(diǎn)治療，又有針對(duì)病機(jī)的靶證治療，“點(diǎn)”“證”同調(diào)，標(biāo)本兼治，虛實(shí)共理，增強(qiáng)膽囊功能，促進(jìn)膽汁排泄，達(dá)到滿意的臨床療效。對(duì)照組所用消炎利膽片具有促進(jìn)膽汁排泄、消炎解毒的作用[19-22]，這也是作為對(duì)照組用藥的原因。

綜上所述，柴金湯加減治療慢性膽囊炎，能增強(qiáng)膽囊功能，促進(jìn)膽汁排泄，值得臨床深入研究。