黃磊，朱垚，陸明

1.南通漢藥中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南通 226001； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛工作室，江蘇 南京 210029； 3.南京醫(yī)中科技中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘中心，江蘇 南京 210029

高脂血癥也稱血脂異常，從西醫(yī)角度解釋，主要是指人體血漿中三酰甘油或者膽固醇異常升高，也包括低密度脂蛋白升高或高密度脂蛋白降低。高脂血癥屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“脅痛”范疇，亦有“脂濁”之論。目前，西醫(yī)治療高脂血癥主要使用的藥物有他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑等，這些藥物在臨床使用時(shí)出現(xiàn)肝功能損害的可能性較大。中醫(yī)藥治療高脂血癥不良反應(yīng)少，臨床使用相對(duì)安全。因此，分析研究中醫(yī)藥辨治高脂血癥的臨床經(jīng)驗(yàn)十分必要。

1 數(shù)據(jù)采集

1.1 研究數(shù)據(jù)采集以“名老中醫(yī)”(國(guó)醫(yī)大師、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、各省級(jí)名中醫(yī))合并“高脂血癥”(脂濁)合并“醫(yī)案”(驗(yàn)案、經(jīng)驗(yàn)、治驗(yàn))為核心檢索詞，檢索時(shí)間段設(shè)置為1985年10月至2018年7月，檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方論文數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行研究論文采集。

1.2 數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建在論文數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，采用 Medcase 3.8診籍中醫(yī)師工作室，進(jìn)行臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)文本提取，建立高脂血癥專病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①論文醫(yī)案中明確診斷或病史描述為“高脂血癥”；②醫(yī)案資料完整，包含臨床表現(xiàn)、診斷、證候、病機(jī)、治法、用藥等內(nèi)容。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①醫(yī)案未明確核心診斷；②醫(yī)案診次重復(fù)或信息不完整。

1.5 數(shù)據(jù)清洗數(shù)據(jù)預(yù)處理與規(guī)范化操作參考《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)》[1]操作執(zhí)行。

1.6 數(shù)據(jù)分析本次研究數(shù)據(jù)分析采用 Medcase 3.8 診籍中醫(yī)師工作室進(jìn)行挖掘運(yùn)算分析并提供數(shù)據(jù)可視化表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基線分布情況符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)總數(shù)66篇，醫(yī)案115則，病例115例，診次177次。其中，男73例(63.48%)，診次111次(62.71%)；女42例(36.52%)，診次66次(37.29%)；年齡32～80歲，平均年齡55歲。

2.2 癥狀集內(nèi)關(guān)聯(lián)分布醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及臨床癥狀群集內(nèi)部進(jìn)行關(guān)聯(lián)性挖掘，共產(chǎn)生規(guī)則項(xiàng)集30條。按照項(xiàng)集內(nèi)容二次分布，分為15組群，癥狀集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集的具體分布見(jiàn)表1。表1癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集中，產(chǎn)生規(guī)則較多的關(guān)聯(lián)癥狀主要有胸悶6條、乏力4條、納呆3條。數(shù)據(jù)提示，胸悶與頭暈、乏力、納呆、胸痛相互關(guān)聯(lián)，提示胸中氣機(jī)因肝郁受阻時(shí)，氣機(jī)不暢，進(jìn)而血瘀水停，無(wú)法正常散布運(yùn)化津液；另一方面，乏力、納呆、氣短、頭暈、肢麻、胸痛也與胸悶相關(guān)聯(lián)，提示肝郁血瘀可體現(xiàn)在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面。

表1 癥狀集內(nèi)關(guān)聯(lián)分布

2.3 病機(jī)集內(nèi)關(guān)聯(lián)分布醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及病機(jī)群集內(nèi)部進(jìn)行關(guān)聯(lián)性挖掘，共產(chǎn)生規(guī)則項(xiàng)集32條。按照項(xiàng)集內(nèi)容二次分布，分為25組群，病機(jī)集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集的具體分布見(jiàn)表2。表2病機(jī)關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集分布中，產(chǎn)生規(guī)則較多的病機(jī)主要有肝郁血瘀5條，脾腎虧虛2條，腎氣虛衰2條，心腎兩虛2條。數(shù)據(jù)提示，臨床上病機(jī)肝郁血瘀和痰熱內(nèi)蘊(yùn)，脾腎虧虛關(guān)聯(lián)較為密切，有關(guān)臟腑主要為肝、脾、腎，表明濕瘀互結(jié)、肝郁脾虛時(shí)，氣機(jī)受阻，中焦不能正常運(yùn)化津液，久病及腎，最終導(dǎo)致腎氣不足；腎主水、藏元?dú)猓I氣不足又會(huì)影響其他臟腑的功能，使津液散布更加困難，停滯于脈內(nèi)，共同導(dǎo)致脂濁內(nèi)生。

表2 病機(jī)集內(nèi)關(guān)聯(lián)分布

2.4 藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)分布醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及藥物群集內(nèi)部進(jìn)行關(guān)聯(lián)性挖掘，共產(chǎn)生規(guī)則項(xiàng)集30條。按照項(xiàng)集內(nèi)容二次分布，分為8組群，藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集的具體分布見(jiàn)表3。表3藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集分布中，產(chǎn)生規(guī)則較多的關(guān)聯(lián)藥物主要有茯苓規(guī)則6條，山楂規(guī)則6條，白術(shù)規(guī)則6條。數(shù)據(jù)提示，中醫(yī)藥治療高脂血癥核心組成較為穩(wěn)定，在臨床運(yùn)用茯苓、山楂、白術(shù)的同時(shí)，多配伍澤瀉、半夏等藥來(lái)達(dá)到利濕化痰之效，也選用丹參、甘草、陳皮等藥化瘀行氣。

2.5 舌象病機(jī)集外關(guān)聯(lián)分布醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及舌象-病機(jī)群集外部進(jìn)行關(guān)聯(lián)性挖掘，共產(chǎn)生規(guī)則項(xiàng)集30條。按照項(xiàng)集內(nèi)容二次分布，分為14組群，舌象-病機(jī)集外關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集的具體分布見(jiàn)表4。表4舌苔關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集分布中，產(chǎn)生規(guī)則較多的舌象主要有苔厚膩6條，苔少4條，質(zhì)暗紅3條，苔白膩3條。數(shù)據(jù)提示，苔多為白厚膩，質(zhì)多為暗紅，提示病性為實(shí)者，病理因素多為痰、濕、血瘀，病性為虛者，亦可見(jiàn)少苔。其對(duì)應(yīng)的病機(jī)痰濕內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛、脾氣虧虛也從另一方面提示病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，治療上應(yīng)將利濕活血化瘀與培補(bǔ)脾腎相結(jié)合。

表3 藥物集內(nèi)關(guān)聯(lián)分布

表4 舌象病機(jī)集外關(guān)聯(lián)分布

2.6 脈象病機(jī)集外關(guān)聯(lián)分布醫(yī)案數(shù)據(jù)涉及脈象-病機(jī)群集外部進(jìn)行關(guān)聯(lián)性挖掘，共產(chǎn)生規(guī)則項(xiàng)集30條。按照項(xiàng)集內(nèi)容二次分布，分為8組群，脈象-病機(jī)集外關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集的具體分布見(jiàn)表5。表5脈象關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集分布中，產(chǎn)生規(guī)則較多的病機(jī)主要有弦7條，細(xì)7條，滑6條，沉5條。數(shù)據(jù)提示，中醫(yī)藥治療高脂血癥相關(guān)聯(lián)的脈象相對(duì)不寬，多為弦、細(xì)、滑、沉，對(duì)應(yīng)的病理因素痰、濕、血瘀與痰濕內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛、脾腎虧虛導(dǎo)致的癥狀相呼應(yīng)。提示病機(jī)多為濕瘀互結(jié)與脾腎虧虛兩者相結(jié)合，治療應(yīng)祛邪、扶正并用。

表5 脈象病機(jī)集外關(guān)聯(lián)分布

3 討論

通過(guò)本次癥狀、病機(jī)、藥物之間集內(nèi)關(guān)聯(lián)的研究與舌苔-病機(jī)、脈象-病機(jī)之間集外關(guān)聯(lián)的研究，可以從數(shù)據(jù)結(jié)果分析出，中醫(yī)藥治療高脂血癥的適應(yīng)指征，即中醫(yī)藥治療高脂血癥的臨床特點(diǎn)中，使用高關(guān)聯(lián)癥狀為“胸悶”“乏力”；高關(guān)聯(lián)舌脈為“苔白厚膩、質(zhì)暗紅”，“脈弦、細(xì)”；高關(guān)聯(lián)病機(jī)為“肝郁血瘀”；高關(guān)聯(lián)配伍用藥為“茯苓”“山楂”“白術(shù)”。由此可見(jiàn)，臨床使用中醫(yī)藥治療高脂血癥時(shí)，應(yīng)主要針對(duì)“濕瘀互結(jié)”，并且注重肝、脾、腎等臟腑功能是否衰弱，化痰活血祛瘀的同時(shí)，兼顧補(bǔ)益肝、脾、腎等相關(guān)臟腑。即核心病機(jī)雖然為“濕瘀互結(jié)”，但陽(yáng)虛、氣虛與津液的虧虛亦伴隨著疾病的產(chǎn)生、發(fā)展、變化，兩者密不可分。陽(yáng)虛是指陽(yáng)氣虛損，溫煦、氣化功能減退，機(jī)體反應(yīng)性低下，代謝減弱，熱量不足的病理變化。臨床可出現(xiàn)面色白、畏寒肢冷、舌淡、脈遲，還可見(jiàn)到喜靜踡臥、小便清長(zhǎng)、下利清谷，由于陽(yáng)虛氣化無(wú)力，可致水濕痰濁停聚，瘀阻脈絡(luò)。陽(yáng)氣不足一般以脾腎陽(yáng)虛為主，腎陽(yáng)為人身諸陽(yáng)之本，因此，尤以腎陽(yáng)不足為最；氣虛是指氣不足、臟腑功能低下、抗病能力減弱的病理變化。臨床表現(xiàn)有精神萎頓，倦怠乏力，少氣懶言，自汗，面色白，舌淡白，脈細(xì)弱等。氣虛進(jìn)一步發(fā)展，能夠?qū)е卵骸⒔蛞哼\(yùn)行不利，繼而瘀血、痰、濁內(nèi)生于脈中；津液不足是指津液虧少導(dǎo)致內(nèi)則臟腑，外而孔竅、皮毛失于濡潤(rùn)和滋養(yǎng)，從而產(chǎn)生一系列干燥枯澀的病理變化，臨床表現(xiàn)有口干舌燥、口渴喜飲、四肢不溫、手足震顫、舌紅少苔等。其進(jìn)一步發(fā)展，濡養(yǎng)滋潤(rùn)作用明顯下降，可導(dǎo)致血液黏稠，流動(dòng)遲緩，最終停滯不前積于脈內(nèi)，瘀濁內(nèi)阻。綜上，元陽(yáng)、正氣、津液，在生理上密切相關(guān)，病理上則相互影響，正如陽(yáng)虛水泛、氣津停貯等病理變化最終都會(huì)導(dǎo)致濕瘀互結(jié)，脂濁內(nèi)生。高脂血癥多伴有其他疾病，臨床運(yùn)用中，不應(yīng)將高脂血癥單純歸入某一系統(tǒng)，應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)整體觀念治療，實(shí)現(xiàn)癥狀、病機(jī)、治則治法的有機(jī)統(tǒng)一，不應(yīng)機(jī)械地照搬、套用某種治療方案，應(yīng)抓住核心理念，博采眾長(zhǎng)，運(yùn)用中藥復(fù)方有序施治。

近年來(lái)，在研究中醫(yī)藥臨床運(yùn)用的規(guī)律特征中，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)逐漸得到廣大學(xué)者的重視。工欲善其事必先利其器，在學(xué)習(xí)繼承前輩先賢的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析研究傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)者臨床施治的辨證思路，以小見(jiàn)大，從具體數(shù)據(jù)中探索普遍規(guī)律，有關(guān)研究者已開始運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的劑型[2]、病證[3]、藥對(duì)[4]、成藥[5]、病機(jī)[6]等，全面總結(jié)名老中醫(yī)多維度的學(xué)術(shù)思想；在診療疾病時(shí)，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)也是臨床醫(yī)師強(qiáng)有力的武器之一，例如，在此次新冠肺炎疫情斗爭(zhēng)中，一線醫(yī)護(hù)人員也在運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)不斷地分析臨床病例的診療效果，從而持續(xù)優(yōu)化治療方案，各種對(duì)應(yīng)的有普適效果的中藥方劑應(yīng)運(yùn)而生，中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎的臨床效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用西醫(yī)療法。目前，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)探索高脂血癥的關(guān)聯(lián)規(guī)則研究不多，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則分析技術(shù)解構(gòu)高脂血癥的醫(yī)案數(shù)據(jù)，對(duì)臨床辨證與用藥有一定的參考意義。