鄧世霞

（酒泉市第二人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

正常人的血液是無菌的，血流感染屬于易位感染，當(dāng)人體的局部感染向全身擴(kuò)散時(shí)可出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等。血流感染是最嚴(yán)重的臨床感染，重者會(huì)導(dǎo)致休克、多器官衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。因此血流感染的快速、準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要，血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，是為臨床提供診斷和治療的有效依據(jù)[1]。本組資料以回顧性方法分析我院近三年血培養(yǎng)陽性結(jié)果，以指導(dǎo)和幫助臨床合理用藥，提高治愈率。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集酒泉市第二人民醫(yī)院2017-2019 年的血培養(yǎng)臨床分離菌株，剔除重復(fù)分離株。

1.2 儀器及試劑

檢測(cè)儀器為珠海迪爾DL-96Ⅱ細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)，抗菌藥物紙片為英國(guó)OXOID 公司產(chǎn)品，血培養(yǎng)瓶、M-H 瓊脂平板、麥康凱平板購(gòu)自鄭州安圖生物公司，API 鑒定板條購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司，珠海迪爾細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)試劑板購(gòu)自珠海迪爾生物工程有限公司，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212。

1.3 菌株培養(yǎng)及鑒定

將血培養(yǎng)瓶置35℃經(jīng)18～24h 培養(yǎng)后，2 次/d 觀察其生長(zhǎng)情況，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)后轉(zhuǎn)鐘至血平板及麥康凱平板，同時(shí)涂片做革蘭染色，做出初級(jí)報(bào)告。手工法細(xì)菌鑒定按 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版進(jìn)行，儀器法使用相應(yīng)配套試劑上機(jī)檢測(cè)。

1.4 藥敏試驗(yàn)

參照2017 年美國(guó)臨床實(shí)和驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[2]判斷結(jié)果。2017-2018 年采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，2019 年采用儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)采用WHONET5.6 軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

共分離細(xì)菌280 株，其中革蘭陽性菌80 株，占28.6%，革蘭陰性菌200 株，占71.4%。革蘭陽性菌中分離率最高的依次為凝固酶陰性葡萄球菌，占革蘭陽性菌41.2%，金黃色葡萄球菌31.3%，鏈球菌27.5%。革蘭陰性菌中分離率最高的依次為大腸埃希菌，占革蘭陰性菌58.0%，肺炎克雷伯菌23.5%，陰溝腸桿菌7.0%，其它革蘭陰性桿菌23 株，占8.2%，其中有3 株布魯菌。主要分離菌的菌種分布見表1。

表1 主要分離菌的菌種分布

2.2 革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率。

革蘭陽性菌中主要分離菌為葡萄球菌、鏈球菌，鏈球菌屬細(xì)菌未做統(tǒng)計(jì)。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為13.0%，甲氧西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌的 (MRCNS) 檢出率為78.6%，對(duì)紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率較高，在45%以上，對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星的耐藥率較低，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，未檢出萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺耐藥菌株。對(duì)各抗菌藥物的耐藥率見表2。

表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

革蘭陰性桿菌中主要分離菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，陰溝腸桿菌分離株較少，未做統(tǒng)計(jì)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星的耐藥率較低，在4%以下。大腸埃希菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于肺炎克雷伯菌，未檢出亞胺培南和美羅培南耐藥株。對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表3。

表3 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

3 討論

因血流感染的的嚴(yán)重性及高危性，臨床一旦懷疑血流感染時(shí)應(yīng)盡早做血培養(yǎng)，可結(jié)合血常規(guī)，降鈣素原，C 反應(yīng)蛋白等快速檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果，盡可能在使用抗菌藥物前行血培養(yǎng)檢測(cè)，提高檢出率，明確病原菌。

本組資料共分離臨床菌280 株，其中革蘭陽性菌80 株，占28.6%，革蘭陰性菌200 株，占71.4%。分離率前五位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬。其中凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率僅為11.8%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道[3-6]，這可能與我院對(duì)采集標(biāo)本的培訓(xùn)有關(guān)，我院對(duì)每位前來領(lǐng)取血培養(yǎng)瓶的護(hù)理人員叮囑采集方法及消毒規(guī)范，大大減少了污染的發(fā)生。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株的(MRSA 和MRCNS)檢出率分別為13.0%和78.6%，和文獻(xiàn)報(bào)道有差異[3-6]，表現(xiàn)為MRSA 的檢出率較低，而MRCNS 的檢出率較高。對(duì)紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明的耐藥性較高，在45%以上，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥性明顯高于金黃色葡萄球菌。未檢出萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星的耐藥率較低，在7%以下，臨床可以酌情選用。除阿莫西林/克拉維酸和阿米卡星外，大腸埃希菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，未檢出亞胺培南、美羅培南耐藥株。另外，值得警惕的是3 株布魯菌的檢出，近年來布病流行又開始抬頭，我區(qū)屬于布病流行區(qū)，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。布魯菌的正確診斷，極大依賴實(shí)驗(yàn)室人員的經(jīng)驗(yàn)[7]，尤其基層實(shí)驗(yàn)室對(duì)布魯菌認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，布魯菌生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于血培養(yǎng)在72h 后生長(zhǎng)的要尤為注意，由于布魯菌致病性高，為潛在生物恐怖病原菌，對(duì)其鑒定必須在生物安全Ⅱ級(jí)以上實(shí)驗(yàn)室的生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)防實(shí)驗(yàn)室工作人員感染。

本組資料顯示，我院血流感染的病原菌主要為革蘭陰性桿菌，且以大腸埃希菌為主，臨床在治療血流感染患者時(shí)可以結(jié)合血培養(yǎng)三級(jí)報(bào)告[8]經(jīng)驗(yàn)性用藥，待正式藥敏實(shí)驗(yàn)報(bào)告出具后再調(diào)整用藥。微生物實(shí)驗(yàn)室在做好檢測(cè)的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與臨床的有效溝通，嚴(yán)格執(zhí)行血培養(yǎng)陽性三級(jí)報(bào)告制度，盡早明確病原菌，以供臨床制定合理方案，精準(zhǔn)有效治療，提高治愈率，降低死亡率。