王 宏，牛 靜，李玉蘭

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院慢性病醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

我國(guó)常見(jiàn)慢性病主要有冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病等疾病。慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)社會(huì)、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6 億人，是重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國(guó)總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。為了加強(qiáng)我院慢性病患者的管理，建立慢病信息化智慧管理系統(tǒng)迫在眉睫。實(shí)現(xiàn)慢病高危人群高效篩選、準(zhǔn)確評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分析、干預(yù)隨訪等閉環(huán)服務(wù)，達(dá)到慢病可評(píng)估、可管理、可監(jiān)控，并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早控制的目的，有效提高慢病人群生活質(zhì)量。

1 建設(shè)背景

1）2016 年10 月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，開(kāi)展慢性病防治全民教育，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，促進(jìn)慢性病早期發(fā)現(xiàn)；開(kāi)展個(gè)性化健康干預(yù)；落實(shí)分級(jí)診療制度，提高診療服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)慢性病防治機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍能力建設(shè)，構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機(jī)制，建立健康管理長(zhǎng)效工作機(jī)制；完善醫(yī)保和救助政策，保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)；控制危險(xiǎn)因素，營(yíng)造健康支持性環(huán)境；統(tǒng)籌社會(huì)資源，創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。

2）酒泉市人民醫(yī)院慢性病醫(yī)院是酒泉市衛(wèi)健委批準(zhǔn)建設(shè)的慢性病專(zhuān)科醫(yī)院，絕大部分患者都是慢性病患者，目前還在采用傳統(tǒng)人工管理方式為患者提供慢病管理服務(wù)和慢病隨訪，同時(shí)慢病患者歷史診療數(shù)據(jù)只能從院內(nèi)其他多個(gè)系統(tǒng)獲取，醫(yī)生診療過(guò)程不便。無(wú)慢病管理軟件，沒(méi)有建立慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)，患者離院以后后續(xù)自我管理數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)獲取。

3）慢病管理系統(tǒng)可通過(guò)住院、門(mén)診、疾病篩查等多種方式為本院周邊地區(qū)及轄區(qū)居民建立和收集健康檔案，并針對(duì)不同慢性病人重點(diǎn)人群，建立個(gè)性化的健康檔案，根據(jù)患者的基本情況設(shè)三級(jí)管理服務(wù)：智能健康信息預(yù)警提醒、慢病管理醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)跟蹤，一般疾病的治療從建檔、日常監(jiān)控、行為管理、生活糾正、疾病預(yù)防、教育干預(yù)等綜合性服務(wù)。

4）從我國(guó)當(dāng)前慢性病防治和健康教育模式存在的問(wèn)題與困境出發(fā),研究在慢性病管理的信息化建設(shè)中如何提升數(shù)據(jù)質(zhì)量,促進(jìn)區(qū)域信息共享與整合,智能化終端監(jiān)測(cè)以及健康服務(wù)的手機(jī)APP 程序應(yīng)用等技術(shù),開(kāi)展數(shù)據(jù)的采集分析與反饋[1]，通過(guò)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)實(shí)現(xiàn)慢性病管理的區(qū)域化信息對(duì)接與同步,在縱向上通過(guò)“居民—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—綜合性醫(yī)院—疾控中心”的鏈?zhǔn)綌?shù)據(jù)共享網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)慢性病篩查、診斷、治療、隨訪的協(xié)同化干預(yù),可為下一步深度挖掘和廣泛應(yīng)用高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)奠定基礎(chǔ)。

2 實(shí)施方法

1）建立慢性病管理辦公室，對(duì)慢病患者的日常管理主要包括以下這些內(nèi)容，給患者進(jìn)行健康教育，發(fā)送宣教，進(jìn)行用藥病情指導(dǎo)，疾病的管理與服務(wù)等。慢病管理主要依據(jù)疾病的種類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)管理，為不同的慢病患者提供針對(duì)性的、定制化的管理方案。根據(jù)患者的具體情況制定管理方案，生成管理計(jì)劃后，對(duì)患者進(jìn)行健康干預(yù)，跟蹤干預(yù)，對(duì)患者的健康反饋進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，再進(jìn)行新一輪的管理。

（1）建設(shè)人工智能全程慢病管理平臺(tái)支持冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎臟病的預(yù)防、治療、護(hù)理、教育、管理、服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)[2-4]。

（2）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通平臺(tái)；醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)PC網(wǎng)頁(yè)端和醫(yī)護(hù)端移動(dòng)APP 進(jìn)行醫(yī)護(hù)患溝通；患者采用患者端移動(dòng)APP、微信公眾號(hào)、短信接收醫(yī)護(hù)發(fā)送的隨訪問(wèn)卷、健康宣教知識(shí)，使用患者端APP 與醫(yī)護(hù)進(jìn)行互動(dòng)交流。支持采用文字、圖片、語(yǔ)音、小視頻等形式進(jìn)行溝通，實(shí)現(xiàn)咨詢、宣教、隨訪的業(yè)務(wù)，互動(dòng)交流內(nèi)容在PC 網(wǎng)頁(yè)端和醫(yī)護(hù)端移動(dòng)APP之間實(shí)時(shí)同步[3]。支持電話、微信、APP、短信等多種溝通渠道。醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)患者進(jìn)行分組管理，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行好友管理。醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)之間還可進(jìn)行病歷共享，轉(zhuǎn)介等操作，患者也可授權(quán)信任的醫(yī)護(hù)查看自己的病歷以實(shí)現(xiàn)基于病歷的咨詢，上下轉(zhuǎn)診，病歷討論。

（3）區(qū)域協(xié)同服務(wù)應(yīng)用：臨床診療共享以市民卡為媒介，提取聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者就診摘要信息，存放到信息平臺(tái)，初步建立就診專(zhuān)項(xiàng)數(shù)據(jù)庫(kù)集，為健康記錄共享系統(tǒng)建設(shè)提供共享數(shù)據(jù)源。利用數(shù)據(jù)采集工具從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的HIS 系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)中提取檢驗(yàn)報(bào)告、檢查結(jié)果文字報(bào)告、門(mén)診就診摘要、住院就診摘要、病案首頁(yè)等就診摘要信息，通過(guò)數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)，將定時(shí)同步更新至信息平臺(tái)。

2）慢病隨訪共享通過(guò)信息集成平臺(tái)采集院內(nèi)的慢病隨訪記錄數(shù)據(jù)，為院內(nèi)隨訪記錄共享系統(tǒng)建設(shè)提供共享數(shù)據(jù)源。雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)上轉(zhuǎn)管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)系統(tǒng)填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診上傳單》，系統(tǒng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，可將患者基本信息、病情情況、檢驗(yàn)檢查、治療等電子病歷信息按要求自動(dòng)載入系統(tǒng)，并推送至慢病管理系統(tǒng)由醫(yī)院端接收[6]。由接診醫(yī)院填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診登記表》，系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接，并自動(dòng)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送的《雙向轉(zhuǎn)診上傳單》和患者相關(guān)材料數(shù)據(jù)載入到醫(yī)院信息系統(tǒng)，繼續(xù)治療[7]。

（1）下轉(zhuǎn)管理：接診醫(yī)院通過(guò)系統(tǒng)填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》，系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接，可將患者基本信息、診療過(guò)程、出院醫(yī)囑、繼續(xù)治療的建議和注意事項(xiàng)等電子病歷信息按照要求自動(dòng)載入系統(tǒng)，并推送至慢病管理系統(tǒng)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)端接收[5]。

（2）康復(fù)管理：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診登記表》系統(tǒng)與基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接連，并自動(dòng)將醫(yī)院推送《雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》和患者基本信息、診療過(guò)程、出院醫(yī)囑等[6]。

（3）知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)：系統(tǒng)為病區(qū)隨訪提供靈活的表單庫(kù)用戶可直接使用庫(kù)中的表單，無(wú)需所有的表單都要用戶來(lái)自建。系統(tǒng)提供標(biāo)準(zhǔn)化方案（飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)），支持根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案庫(kù)自行修改和添加方案內(nèi)容[8]。系統(tǒng)提供標(biāo)準(zhǔn)化隨訪內(nèi)容維護(hù)服務(wù)，提供宣教內(nèi)容維護(hù)功能，支持圖片、視頻等多形式進(jìn)行自主編輯內(nèi)容，格式，排版，提供600 種以上疾病知識(shí)庫(kù)，提供4000 種藥品知識(shí)庫(kù)以及提供100 種以上急救指導(dǎo)知識(shí)庫(kù)。

3 平臺(tái)的建設(shè)

3.1 呼叫中心系統(tǒng)

系統(tǒng)支持集成第三方電話平臺(tái)，醫(yī)院已有呼叫中心或采購(gòu)第三方平臺(tái)，通過(guò)對(duì)接后坐席可正常外呼及接聽(tīng)電話，錄音自動(dòng)上傳并可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)回放。系統(tǒng)支持一鍵外呼功能，提供按鈕式的電話撥打功能，通過(guò)電話端點(diǎn)擊按鈕，即可發(fā)起隨訪。滿意度調(diào)查電話：呼出電話為全院統(tǒng)一的對(duì)外隨訪電話。系統(tǒng)支持通話錄音功能，支持后臺(tái)實(shí)時(shí)記錄通話內(nèi)容并關(guān)聯(lián)隨訪或滿意度調(diào)查記錄；支持通話錄音的長(zhǎng)期保存存檔，并可隨時(shí)調(diào)取播放[9-10]。系統(tǒng)支持手機(jī)號(hào)碼歸屬地功能，呼叫時(shí)可查看患者手機(jī)號(hào)碼歸屬地，可區(qū)分患者是否為本地患者，隨訪人員可據(jù)此選擇隨訪過(guò)程中的不同處理意見(jiàn)。

3.2 人工智能業(yè)務(wù)支撐平臺(tái)

AI 大腦患者管理服務(wù)由AI 大腦、AI 場(chǎng)景、AI交互終端三部分組成，如圖1 所示。

圖1 AI 大腦

AI 大腦：是AI 患者管理的核心引擎，對(duì)外提供AI 的能力，是AI 機(jī)器人實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。AI 大腦是人工智能隨訪平臺(tái)的核心技術(shù)，利用語(yǔ)音識(shí)別技術(shù)(ASR)，可以將聲音轉(zhuǎn)為可識(shí)別的文本，能夠讓機(jī)器聽(tīng)懂人講的話。再通過(guò)自然語(yǔ)言理解技術(shù)(NLP)，從文本中提取有效信息進(jìn)行重新組合，讓機(jī)器人能夠理解患者的意圖，并通過(guò)電話、微信與患者進(jìn)行隨訪互動(dòng)。如果是電話隨訪，通話過(guò)程中識(shí)別未接通、空號(hào)、錯(cuò)號(hào)、忙音、斷線、患者死亡等異常情況，以便進(jìn)行后續(xù)處置。有大量數(shù)據(jù)積累之后AI 大腦可以用不斷地利用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高語(yǔ)音識(shí)別、自然語(yǔ)言理解、意圖識(shí)別等成功率達(dá)到真實(shí)擬人的效果。

AI 交互終端：是指人機(jī)交互的途徑和方式，目前AI 機(jī)器人支持三種和人的交互方式：電話語(yǔ)音的方式、網(wǎng)頁(yè)方式、現(xiàn)場(chǎng)機(jī)器人方式。無(wú)論采用哪種AI 終端，都是通過(guò)對(duì)話的方式完成交互，增強(qiáng)患者的體驗(yàn)感[11]。

AI 場(chǎng)景建設(shè)：是指通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)濾篩選，找尋能夠AI 機(jī)器人替代人工的場(chǎng)景，通過(guò)大腦AI 能力的利用，發(fā)揮AI 機(jī)器人服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，解決人工服務(wù)的瓶頸。實(shí)現(xiàn)AI 智能話務(wù)與隨訪業(yè)務(wù)的深度集成；基于深厚的院后隨訪和慢病管理領(lǐng)域業(yè)務(wù)知識(shí)積累與分析，可以適用于慢病隨訪、各類(lèi)提醒通知業(yè)務(wù)中的通話場(chǎng)景；根據(jù)隨訪話務(wù)任務(wù)、表單的業(yè)務(wù)信息設(shè)置生成對(duì)應(yīng)的AI 隨訪話務(wù)任務(wù)，并按計(jì)劃執(zhí)行；在通過(guò)AI 語(yǔ)音與患者通話時(shí)，根據(jù)患者話語(yǔ)進(jìn)行自然語(yǔ)義理解及關(guān)鍵詞提取，控制問(wèn)答路徑并生成業(yè)務(wù)表單結(jié)果，對(duì)話過(guò)程逼真流暢，患者基本無(wú)感知。能夠在不犧牲患者體驗(yàn)及通話交互質(zhì)量的前提下，實(shí)質(zhì)性降低醫(yī)護(hù)人員工作量，節(jié)省醫(yī)院話務(wù)外包成本。

4 預(yù)期效果

1）落實(shí)《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》的重要內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5年生存率提高15%，最終達(dá)到WHO 全球非傳染性疾病所致的過(guò)早死亡降低25%的這一目標(biāo)。

2）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，同時(shí)為患者開(kāi)通來(lái)院就醫(yī)綠色通道，提供門(mén)診預(yù)約掛號(hào)功能；最終實(shí)現(xiàn)慢病由醫(yī)院醫(yī)生對(duì)患者被動(dòng)管理，改變?yōu)榛颊呖梢酝ㄟ^(guò)慢病APP 軟件主動(dòng)參與自我疾病管理，為患者提供慢病健康自我管理方式。

3）建立一個(gè)與居民互動(dòng)的慢病信息化平臺(tái)，有利于提高居民健康知識(shí)知曉率與行動(dòng)轉(zhuǎn)化率，延長(zhǎng)居民壽命，提高了幸福指數(shù)。同時(shí)響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)健委及酒泉市衛(wèi)健委深化醫(yī)療體制改革政策，對(duì)酒泉市創(chuàng)建居民健康管理工作，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及建設(shè)和諧社會(huì)具有深遠(yuǎn)意義。

4）提高醫(yī)院知名度、降低醫(yī)護(hù)工作量，項(xiàng)目建設(shè)有助于提高醫(yī)院知名度、科學(xué)規(guī)范慢病管理體系；有助于幫助減輕醫(yī)生工作量、提高醫(yī)療效率、提高醫(yī)生業(yè)務(wù)水平；有助幫助慢病患者提高生活質(zhì)量、降低就醫(yī)難度，節(jié)省費(fèi)用。

5 討論

以往慢病患者的管理工作，主要依靠我院醫(yī)護(hù)人員人工管理，沒(méi)有建立針對(duì)慢性病患者疾病專(zhuān)業(yè)化檔案，沒(méi)有慢性病種的專(zhuān)業(yè)疾病檔案，沒(méi)有慢病指導(dǎo)干預(yù)方案庫(kù)；完全由醫(yī)生手工錄入提供給患者治療方案，給醫(yī)生診療過(guò)程增加工作量，復(fù)診和隨便查看數(shù)據(jù)易造成不完整、碎片化；醫(yī)護(hù)人員使用起來(lái)非常不便。同時(shí)疾病病種沒(méi)有按分類(lèi)標(biāo)簽統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一整理，碎片化的知識(shí)排列不利于慢病大數(shù)據(jù)健康以及影響未來(lái)科研建設(shè)。慢性病的信息化管理完善了對(duì)患者的疾病標(biāo)簽管理、健康管理、字典管理、交流互動(dòng)、知識(shí)庫(kù)、統(tǒng)計(jì)分析、任務(wù)管理；輔助醫(yī)生快捷功能：查看病歷、體征數(shù)據(jù)、調(diào)查問(wèn)卷、消息通知（推送）、預(yù)約掛號(hào)等軟件功能；使慢病管理軟件能夠成為臨床科室醫(yī)生的智能慢病管理工具，最終完成以我院患者數(shù)據(jù)為核心做慢病患者數(shù)據(jù)分析，為院管理層提供慢病患者決策參考依據(jù)；使其更符合衛(wèi)健委公衛(wèi)主管部門(mén)對(duì)慢病患者管理，慢性病防治管理業(yè)務(wù)開(kāi)展需求，提高區(qū)域慢性病防治管理服務(wù)能力和質(zhì)量，構(gòu)建患者全生命周期健康管理平臺(tái)，打造健康管理新生態(tài)，真正實(shí)現(xiàn)區(qū)域全民健康，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。

未來(lái)的建設(shè)目標(biāo)，就是為了更好把我院慢病管理及慢病管理知識(shí)庫(kù)推廣到其他醫(yī)院、社區(qū)，輔助社區(qū)醫(yī)生做好慢病管理，預(yù)留拓展區(qū)域慢病管理軟件平臺(tái)軟件接口，實(shí)現(xiàn)慢病患者從社區(qū)到醫(yī)院慢病轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療功能；完成患者從社區(qū)、醫(yī)院、居家一體化全方位管理，實(shí)現(xiàn)慢性病服務(wù)對(duì)象個(gè)人健康信息的全面管理，最終實(shí)現(xiàn)患者全生態(tài)、全生命周期健康管理平臺(tái)[12]。項(xiàng)目建設(shè)有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少資金投入、增加收益、提高知名度、科學(xué)規(guī)范區(qū)域慢病管理體系；有助于幫助減輕醫(yī)生工作量、提高醫(yī)療效率、提高醫(yī)生業(yè)務(wù)水平；有助幫助慢病患者提高生活質(zhì)量、降低就醫(yī)難度，節(jié)省費(fèi)用。醫(yī)院慢病管理平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目通過(guò)對(duì)已患慢性疾病患者全流程管理，以及未得慢性病患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做到早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施慢病早治早防管理，節(jié)省醫(yī)療資源，響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)健委深化醫(yī)療體制改革政策，對(duì)創(chuàng)建健康中國(guó)工作，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及建設(shè)和諧社會(huì)具有深遠(yuǎn)意義。慢性病醫(yī)院將以此項(xiàng)目為新起點(diǎn)，繼續(xù)以“以人為本”的人文精神，以舒適的環(huán)境、一流的服務(wù)、精湛的醫(yī)術(shù)、精心的護(hù)理，全心全意為廣大患者的健康的保駕護(hù)航。

目前慢病管理信息化建設(shè)項(xiàng)目，通過(guò)反復(fù)探討和論證，符合國(guó)家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)信息化和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，遵循中國(guó)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)，功能符合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)管理規(guī)范要求。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求明確指出患者健康教育、出院指導(dǎo)、慢性病管理是考核要求之一。其中“慢性病管理”要求再評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)了11 次，“隨訪”出現(xiàn)了29 次?！奥圆」芾怼币呀?jīng)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案和專(zhuān)人負(fù)責(zé)。提升患者滿意度和獲得感，改善醫(yī)患之間的情感交互，塑造醫(yī)院親民的良好形象。