王 宏，牛 靜，李玉蘭

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院慢性病醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

我國常見慢性病主要有冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病等疾病。慢性病發(fā)生和流行與經濟社會、生態(tài)環(huán)境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6 億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。為了加強我院慢性病患者的管理，建立慢病信息化智慧管理系統(tǒng)迫在眉睫。實現(xiàn)慢病高危人群高效篩選、準確評估、風險分析、干預隨訪等閉環(huán)服務，達到慢病可評估、可管理、可監(jiān)控，并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早控制的目的，有效提高慢病人群生活質量。

1 建設背景

1）2016 年10 月，中共中央、國務院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，開展慢性病防治全民教育，倡導健康文明的生活方式，促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)；開展個性化健康干預；落實分級診療制度，提高診療服務質量；加強慢性病防治機構和隊伍能力建設，構建慢性病防治結合工作機制，建立健康管理長效工作機制；完善醫(yī)保和救助政策，保障藥品生產供應；控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境；統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅動健康服務業(yè)發(fā)展。

2）酒泉市人民醫(yī)院慢性病醫(yī)院是酒泉市衛(wèi)健委批準建設的慢性病?？漆t(yī)院，絕大部分患者都是慢性病患者，目前還在采用傳統(tǒng)人工管理方式為患者提供慢病管理服務和慢病隨訪，同時慢病患者歷史診療數(shù)據(jù)只能從院內其他多個系統(tǒng)獲取，醫(yī)生診療過程不便。無慢病管理軟件，沒有建立慢性病數(shù)據(jù)庫，患者離院以后后續(xù)自我管理數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)獲取。

3）慢病管理系統(tǒng)可通過住院、門診、疾病篩查等多種方式為本院周邊地區(qū)及轄區(qū)居民建立和收集健康檔案，并針對不同慢性病人重點人群，建立個性化的健康檔案，根據(jù)患者的基本情況設三級管理服務：智能健康信息預警提醒、慢病管理醫(yī)護人員指導跟蹤，一般疾病的治療從建檔、日常監(jiān)控、行為管理、生活糾正、疾病預防、教育干預等綜合性服務。

4）從我國當前慢性病防治和健康教育模式存在的問題與困境出發(fā),研究在慢性病管理的信息化建設中如何提升數(shù)據(jù)質量,促進區(qū)域信息共享與整合,智能化終端監(jiān)測以及健康服務的手機APP 程序應用等技術,開展數(shù)據(jù)的采集分析與反饋[1]，通過數(shù)據(jù)共享平臺實現(xiàn)慢性病管理的區(qū)域化信息對接與同步,在縱向上通過“居民—社區(qū)衛(wèi)生服務機構—綜合性醫(yī)院—疾控中心”的鏈式數(shù)據(jù)共享網(wǎng)絡實現(xiàn)慢性病篩查、診斷、治療、隨訪的協(xié)同化干預,可為下一步深度挖掘和廣泛應用高質量的醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)奠定基礎。

2 實施方法

1）建立慢性病管理辦公室，對慢病患者的日常管理主要包括以下這些內容，給患者進行健康教育，發(fā)送宣教，進行用藥病情指導，疾病的管理與服務等。慢病管理主要依據(jù)疾病的種類進行分類管理，為不同的慢病患者提供針對性的、定制化的管理方案。根據(jù)患者的具體情況制定管理方案，生成管理計劃后，對患者進行健康干預，跟蹤干預，對患者的健康反饋進行總結評估，再進行新一輪的管理。

（1）建設人工智能全程慢病管理平臺支持冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎臟病的預防、治療、護理、教育、管理、服務等各個環(huán)節(jié)[2-4]。

（2）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通平臺；醫(yī)護人員可通過PC網(wǎng)頁端和醫(yī)護端移動APP 進行醫(yī)護患溝通；患者采用患者端移動APP、微信公眾號、短信接收醫(yī)護發(fā)送的隨訪問卷、健康宣教知識，使用患者端APP 與醫(yī)護進行互動交流。支持采用文字、圖片、語音、小視頻等形式進行溝通，實現(xiàn)咨詢、宣教、隨訪的業(yè)務，互動交流內容在PC 網(wǎng)頁端和醫(yī)護端移動APP之間實時同步[3]。支持電話、微信、APP、短信等多種溝通渠道。醫(yī)護人員可以對患者進行分組管理，對醫(yī)護人員進行好友管理。醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護之間還可進行病歷共享，轉介等操作，患者也可授權信任的醫(yī)護查看自己的病歷以實現(xiàn)基于病歷的咨詢，上下轉診，病歷討論。

（3）區(qū)域協(xié)同服務應用：臨床診療共享以市民卡為媒介，提取聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構的患者就診摘要信息，存放到信息平臺，初步建立就診專項數(shù)據(jù)庫集，為健康記錄共享系統(tǒng)建設提供共享數(shù)據(jù)源。利用數(shù)據(jù)采集工具從醫(yī)療服務機構的HIS 系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)中提取檢驗報告、檢查結果文字報告、門診就診摘要、住院就診摘要、病案首頁等就診摘要信息，通過數(shù)據(jù)共享交換平臺，將定時同步更新至信息平臺。

2）慢病隨訪共享通過信息集成平臺采集院內的慢病隨訪記錄數(shù)據(jù)，為院內隨訪記錄共享系統(tǒng)建設提供共享數(shù)據(jù)源。雙向轉診服務上轉管理基層醫(yī)療機構通過系統(tǒng)填寫《雙向轉診上傳單》，系統(tǒng)與基層醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接，可將患者基本信息、病情情況、檢驗檢查、治療等電子病歷信息按要求自動載入系統(tǒng)，并推送至慢病管理系統(tǒng)由醫(yī)院端接收[6]。由接診醫(yī)院填寫《雙向轉診登記表》，系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，并自動將基層醫(yī)療機構推送的《雙向轉診上傳單》和患者相關材料數(shù)據(jù)載入到醫(yī)院信息系統(tǒng)，繼續(xù)治療[7]。

（1）下轉管理：接診醫(yī)院通過系統(tǒng)填寫《雙向轉診下轉單》，系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，可將患者基本信息、診療過程、出院醫(yī)囑、繼續(xù)治療的建議和注意事項等電子病歷信息按照要求自動載入系統(tǒng)，并推送至慢病管理系統(tǒng)由基層醫(yī)療機構端接收[5]。

（2）康復管理：基層醫(yī)療機構填寫《雙向轉診登記表》系統(tǒng)與基層醫(yī)療結構信息系統(tǒng)對接連，并自動將醫(yī)院推送《雙向轉診下轉單》和患者基本信息、診療過程、出院醫(yī)囑等[6]。

（3）知識庫系統(tǒng)：系統(tǒng)為病區(qū)隨訪提供靈活的表單庫用戶可直接使用庫中的表單，無需所有的表單都要用戶來自建。系統(tǒng)提供標準化方案（飲食、運動、監(jiān)測），支持根據(jù)標準方案庫自行修改和添加方案內容[8]。系統(tǒng)提供標準化隨訪內容維護服務，提供宣教內容維護功能，支持圖片、視頻等多形式進行自主編輯內容，格式，排版，提供600 種以上疾病知識庫，提供4000 種藥品知識庫以及提供100 種以上急救指導知識庫。

3 平臺的建設

3.1 呼叫中心系統(tǒng)

系統(tǒng)支持集成第三方電話平臺，醫(yī)院已有呼叫中心或采購第三方平臺，通過對接后坐席可正常外呼及接聽電話，錄音自動上傳并可通過網(wǎng)絡回放。系統(tǒng)支持一鍵外呼功能，提供按鈕式的電話撥打功能，通過電話端點擊按鈕，即可發(fā)起隨訪。滿意度調查電話：呼出電話為全院統(tǒng)一的對外隨訪電話。系統(tǒng)支持通話錄音功能，支持后臺實時記錄通話內容并關聯(lián)隨訪或滿意度調查記錄；支持通話錄音的長期保存存檔，并可隨時調取播放[9-10]。系統(tǒng)支持手機號碼歸屬地功能，呼叫時可查看患者手機號碼歸屬地，可區(qū)分患者是否為本地患者，隨訪人員可據(jù)此選擇隨訪過程中的不同處理意見。

3.2 人工智能業(yè)務支撐平臺

AI 大腦患者管理服務由AI 大腦、AI 場景、AI交互終端三部分組成，如圖1 所示。

圖1 AI 大腦

AI 大腦：是AI 患者管理的核心引擎，對外提供AI 的能力，是AI 機器人實現(xiàn)的基礎。AI 大腦是人工智能隨訪平臺的核心技術，利用語音識別技術(ASR)，可以將聲音轉為可識別的文本，能夠讓機器聽懂人講的話。再通過自然語言理解技術(NLP)，從文本中提取有效信息進行重新組合，讓機器人能夠理解患者的意圖，并通過電話、微信與患者進行隨訪互動。如果是電話隨訪，通話過程中識別未接通、空號、錯號、忙音、斷線、患者死亡等異常情況，以便進行后續(xù)處置。有大量數(shù)據(jù)積累之后AI 大腦可以用不斷地利用神經網(wǎng)絡算法進行學習，提高語音識別、自然語言理解、意圖識別等成功率達到真實擬人的效果。

AI 交互終端：是指人機交互的途徑和方式，目前AI 機器人支持三種和人的交互方式：電話語音的方式、網(wǎng)頁方式、現(xiàn)場機器人方式。無論采用哪種AI 終端，都是通過對話的方式完成交互，增強患者的體驗感[11]。

AI 場景建設：是指通過對醫(yī)療服務的過濾篩選，找尋能夠AI 機器人替代人工的場景，通過大腦AI 能力的利用，發(fā)揮AI 機器人服務的優(yōu)勢，解決人工服務的瓶頸。實現(xiàn)AI 智能話務與隨訪業(yè)務的深度集成；基于深厚的院后隨訪和慢病管理領域業(yè)務知識積累與分析，可以適用于慢病隨訪、各類提醒通知業(yè)務中的通話場景；根據(jù)隨訪話務任務、表單的業(yè)務信息設置生成對應的AI 隨訪話務任務，并按計劃執(zhí)行；在通過AI 語音與患者通話時，根據(jù)患者話語進行自然語義理解及關鍵詞提取，控制問答路徑并生成業(yè)務表單結果，對話過程逼真流暢，患者基本無感知。能夠在不犧牲患者體驗及通話交互質量的前提下，實質性降低醫(yī)護人員工作量，節(jié)省醫(yī)院話務外包成本。

4 預期效果

1）落實《健康中國2030 規(guī)劃綱要》的重要內容，實現(xiàn)高血壓、糖尿病患者管理干預全覆蓋，實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5年生存率提高15%，最終達到WHO 全球非傳染性疾病所致的過早死亡降低25%的這一目標。

2）加強醫(yī)患溝通，同時為患者開通來院就醫(yī)綠色通道，提供門診預約掛號功能；最終實現(xiàn)慢病由醫(yī)院醫(yī)生對患者被動管理，改變?yōu)榛颊呖梢酝ㄟ^慢病APP 軟件主動參與自我疾病管理，為患者提供慢病健康自我管理方式。

3）建立一個與居民互動的慢病信息化平臺，有利于提高居民健康知識知曉率與行動轉化率，延長居民壽命，提高了幸福指數(shù)。同時響應國家衛(wèi)健委及酒泉市衛(wèi)健委深化醫(yī)療體制改革政策，對酒泉市創(chuàng)建居民健康管理工作，對社會經濟發(fā)展及建設和諧社會具有深遠意義。

4）提高醫(yī)院知名度、降低醫(yī)護工作量，項目建設有助于提高醫(yī)院知名度、科學規(guī)范慢病管理體系；有助于幫助減輕醫(yī)生工作量、提高醫(yī)療效率、提高醫(yī)生業(yè)務水平；有助幫助慢病患者提高生活質量、降低就醫(yī)難度，節(jié)省費用。

5 討論

以往慢病患者的管理工作，主要依靠我院醫(yī)護人員人工管理，沒有建立針對慢性病患者疾病專業(yè)化檔案，沒有慢性病種的專業(yè)疾病檔案，沒有慢病指導干預方案庫；完全由醫(yī)生手工錄入提供給患者治療方案，給醫(yī)生診療過程增加工作量，復診和隨便查看數(shù)據(jù)易造成不完整、碎片化；醫(yī)護人員使用起來非常不便。同時疾病病種沒有按分類標簽統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一整理，碎片化的知識排列不利于慢病大數(shù)據(jù)健康以及影響未來科研建設。慢性病的信息化管理完善了對患者的疾病標簽管理、健康管理、字典管理、交流互動、知識庫、統(tǒng)計分析、任務管理；輔助醫(yī)生快捷功能：查看病歷、體征數(shù)據(jù)、調查問卷、消息通知（推送）、預約掛號等軟件功能；使慢病管理軟件能夠成為臨床科室醫(yī)生的智能慢病管理工具，最終完成以我院患者數(shù)據(jù)為核心做慢病患者數(shù)據(jù)分析，為院管理層提供慢病患者決策參考依據(jù)；使其更符合衛(wèi)健委公衛(wèi)主管部門對慢病患者管理，慢性病防治管理業(yè)務開展需求，提高區(qū)域慢性病防治管理服務能力和質量，構建患者全生命周期健康管理平臺，打造健康管理新生態(tài)，真正實現(xiàn)區(qū)域全民健康，推進健康中國建設。

未來的建設目標，就是為了更好把我院慢病管理及慢病管理知識庫推廣到其他醫(yī)院、社區(qū)，輔助社區(qū)醫(yī)生做好慢病管理，預留拓展區(qū)域慢病管理軟件平臺軟件接口，實現(xiàn)慢病患者從社區(qū)到醫(yī)院慢病轉診，實現(xiàn)分級診療功能；完成患者從社區(qū)、醫(yī)院、居家一體化全方位管理，實現(xiàn)慢性病服務對象個人健康信息的全面管理，最終實現(xiàn)患者全生態(tài)、全生命周期健康管理平臺[12]。項目建設有助于醫(yī)療機構減少資金投入、增加收益、提高知名度、科學規(guī)范區(qū)域慢病管理體系；有助于幫助減輕醫(yī)生工作量、提高醫(yī)療效率、提高醫(yī)生業(yè)務水平；有助幫助慢病患者提高生活質量、降低就醫(yī)難度，節(jié)省費用。醫(yī)院慢病管理平臺建設項目通過對已患慢性疾病患者全流程管理，以及未得慢性病患者風險評估做到早發(fā)現(xiàn)風險因素，實施慢病早治早防管理，節(jié)省醫(yī)療資源，響應國家衛(wèi)健委深化醫(yī)療體制改革政策，對創(chuàng)建健康中國工作，對社會經濟發(fā)展及建設和諧社會具有深遠意義。慢性病醫(yī)院將以此項目為新起點，繼續(xù)以“以人為本”的人文精神，以舒適的環(huán)境、一流的服務、精湛的醫(yī)術、精心的護理，全心全意為廣大患者的健康的保駕護航。

目前慢病管理信息化建設項目，通過反復探討和論證，符合國家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關信息化和數(shù)據(jù)標準或規(guī)范，遵循中國衛(wèi)生信息標準，功能符合國家醫(yī)療衛(wèi)生相關管理規(guī)范要求。等級醫(yī)院評審要求明確指出患者健康教育、出院指導、慢性病管理是考核要求之一。其中“慢性病管理”要求再評審標準中出現(xiàn)了11 次，“隨訪”出現(xiàn)了29 次?！奥圆」芾怼币呀浖{入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案和專人負責。提升患者滿意度和獲得感，改善醫(yī)患之間的情感交互，塑造醫(yī)院親民的良好形象。