山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院（山東省腫瘤防治研究院，山東省腫瘤醫(yī)院） 放射物理技術科，山東 濟南 250117

引言

MR模擬定位可以彌補CT模擬定位軟組織與神經(jīng)組織成像的不足，在精準放療定位中的作用越來越重要。MR檢查不僅可以提供解剖結構信息，同時功能序列掃描可獲取腫瘤水分子運動、血流灌注和代謝等功能指標，進行定量及半定量分析，應用于靶區(qū)勾畫、計劃設計與優(yōu)化，實現(xiàn)個體化放療[1-2]。然而MR定位圖像在電子密度信息方面的局限性，決定了其不可單獨應用于放療，需與CT定位圖像進行融合配準后指導靶區(qū)勾畫與計劃設計。診斷MR掃描篩查病變并對其進行定性與分期，而定位掃描圖像需清晰顯示腫瘤的位置、邊界與周圍正常組織結構的關系[3-4]。

因此，MR模擬定位的掃描序列、參數(shù)設置、固定方式、掃描安全等各個方面需要重新設置與優(yōu)化[5]。定位序列的優(yōu)化，體位固定狀態(tài)下突發(fā)狀況的處理，系統(tǒng)的MR模擬定位安全管理方案的建立，是當前亟待解決的問題，為更好的達到放療定位的精準要求，制定標準化的流程變得尤為重要。磁共振模擬定位在山東省腫瘤醫(yī)院已經(jīng)應用2年多的時間，本文結合我院的實際情況，對腦腫瘤MR模擬定位標準化流程進行了研究。

1 方法

1.1 患者資料

我院磁共振模擬定位團隊共完成顱腦腫瘤患者放療初次模擬定位1870例，其中原發(fā)腦腫瘤701例，轉移性腦腫瘤1169例。其最多的分別為腦膠質(zhì)瘤有464例（25.3%），肺癌腦轉移913例（49.7%）。

1.2 MR模擬定位掃描設備

我院MR模擬定位采用GE公司Discovery 750W 3.0T MR，專機專用。設備孔徑70 cm，體位固定裝置（頭頸肩體架、體模、乳腺托架、腹盆固定器、SBRT體架等）均可容納。因采用與CT模擬定位完全相同的體位與固定方式（仰臥位，熱塑面膜固定患者頭部），診斷線圈與頭頸肩體架無法匹配，MR模擬定位時采用6通道相控陣列Flex表面線圈（圖1），而表面線圈會產(chǎn)生近線圈效應，獲得的圖像通常表現(xiàn)出較差的信號均勻性，掃描時需選擇強度校正方法（SCIC/PURE）[6]。

圖1 MR頭部模擬定位照片

1.3 MR模擬定位掃描序列參數(shù)

為減少CT與MR圖像錯誤配準以及圖像形狀和位置的變化，獲得更精準的解剖結構信息，與MR診斷的斜位掃描不同，MR模擬定位采用與CT定位相同的正軸位方向掃描（圖2）。掃描設置大FOV包全患者頭部輪廓，掃描范圍從顱頂頭皮上緣掃描至頸2椎體，一般為15～18 cm。掃描層厚3 mm（勾畫海馬掃描層厚1 mm），層間隔0 mm；T1平掃及強化的3D容積掃描設置層厚1 mm，間隔0 mm，強化掃描重建3 mm進行腫瘤靶區(qū)的勾畫，見表1。

圖2 掃描定位像

表1 各序列掃描參數(shù)

1.4 掃描序列

（1）3D T1 BRAVO-平掃：T1解剖看海馬。

3D T1 BRAVO-增強：主要看腫瘤的邊緣和內(nèi)部強化狀態(tài)。

（2）T2 propeller：主要看水腫和腫瘤狀態(tài)。

（3）T2 flair：T2的壓水壓脂序列，主要看結合水。

（4）DWI、DTI、ASL：功能成像，看腫瘤狀態(tài)。

1.5 MRI模擬定位特殊事件的處理

1.5.1 兒童的掃描

在進行MRI模擬定位前，技師協(xié)同家屬應給予患兒精神鼓勵，并暗示掃描完成后有適當?shù)奈镔|(zhì)（糖果、玩具等）獎勵，增加患者對周圍場所的信任度。家屬佩戴隔音耳麥陪同下進行掃描，掃描時應根據(jù)醫(yī)囑及患兒自主意識的強弱適當?shù)恼{(diào)整掃描順序，先掃描最利于靶區(qū)勾畫的重要序列，然后根據(jù)患兒的適應程度酌情進行掃描。掃描完成后給予精神及物質(zhì)的獎勵，增加患兒的信任度，便于增加下次模擬定位的掃描可行性（圖3）。

圖3 兒童的MRI模擬定位

針對自主意識比較薄弱的患兒，在進行MRI模擬定位之前應先行鎮(zhèn)靜藥物干預，一般以10%的水合氯醛0.5 mL/kg直腸給藥，其安全性及穩(wěn)定性比較高[7]。待其熟睡后模擬患者睡眠環(huán)境調(diào)暗定位場所的燈光，家屬佩戴隔音耳麥陪同下進行掃描，掃描時通過觀察窗密切觀察患兒及家屬的活動，如患者出現(xiàn)異常躁動或家屬揮手示意，應停止掃描進入定位場所查探詳情。

1.5.2 躁動患者掃描

汽輪機是電廠電能生產(chǎn)中的核心設備，一定程度上分析汽輪機的運行現(xiàn)狀，衡量著電廠電能生產(chǎn)的安全性和穩(wěn)定性。因此在電廠運行中加強汽輪機的檢修和維修，對于電能的穩(wěn)定生產(chǎn)，以及電力企業(yè)的實際收益保障意義重大。筆者針對當前電廠汽輪機檢修及維護技術要點，進行簡要的剖析研究，以盼能為電廠運行中汽輪機的檢修與維護作業(yè)落實提供參考。

患者因病情的進展或術后并發(fā)癥會出現(xiàn)躁動不安的表現(xiàn)，在進行MRI模擬定位之前10～20 min給予地西泮10～20 mg靜脈緩慢推注[8]，待其情緒等各項指征趨于穩(wěn)定后，在家屬佩戴隔音耳麥陪同下進行掃描，在掃描的過程中時刻觀察患者心率、肢體及陪伴家屬的動態(tài)變化，如有異常應停止掃描。

1.5.3 幽閉恐懼癥患者掃描

幽閉恐懼癥是對處在一個封閉或者狹小的空間里會產(chǎn)生未知的恐懼，嚴重的甚至會出現(xiàn)焦慮和強迫癥，引起頭暈，惡心，嘔吐，氣短，心慌等癥狀。磁共振掃描機房燈光昏暗，磁體孔徑小而長，幽閉恐懼癥患者進行掃描前技師與患者進行溝通了解患者的恐懼程度，并作出正確的疏導[9]，可以閉目引導患者進入定位場所，掃描前打開筒壁照明燈，患者手握報警球及佩戴指脈，必要時家屬佩戴降噪耳麥陪同下掃描，掃描過程中技師時刻注意患者心率，通過監(jiān)控設備及掃描觀察窗留意患者異樣，盡快完成掃描。

1.5.4 癲癇患者掃描

得病初期癲癇發(fā)作并一直服用抗癲癇藥物治療的患者，在進行定位掃描時要佩戴指脈手握報警球；處在癲癇頻繁發(fā)作期的患者，在進行定位掃描前需要鎮(zhèn)靜藥物干預，掃描前10～20 min地西泮10～20 mg靜脈緩慢推注，待患者平穩(wěn)后佩戴指脈及在家屬佩戴降噪耳麥陪同下進行掃描，掃描過程中技師時刻注意觀察患者心率及身體異常情況，如患者啟動報警裝置、心率異常或家屬警示揮手，立即停止掃描。

1.6 MR模擬定位安全管理方案

1.6.1 掃描前安全檢查

（1）簽署安全宣教及知情同意書：囑患者及家屬認真閱讀并填寫磁共振模擬定位患者知情同意書；對于強化掃描患者簽署強化掃描協(xié)議書。

（2）患者的安全掃描及檢查：a. 定位前，囑患者去除磁共振掃描禁忌物品；b. 進入機房前，使用手持金屬探測儀，掃描患者全身，查探是否攜帶金屬物品；c. 讓患者通過金屬探測門，進一步確認患者是否帶有金屬物品；尤其要注意帶有輸液港等細小金屬物品，在進入機房前予以進一步的核實。體內(nèi)植入物判斷建議參照《磁共振成像安全管理中國專家共識（2017）》（安全共識）[10]。

1.6.2 強化管道連接

需要增強掃描的患者需提前植入留置針；模擬定位護師在患者體位固定后進行輸液管道的檢查及高壓注射器管道的連接。在撤離掃描機房前檢查留置針輸液通道卡扣是否完全打開。

1.6.3 報警安全教育

所有體位固定操作結束后，在進行掃描中心定位前，對患者進行安全教育，讓患者手持報警球，囑患者在感覺身體不適、無法堅持完成掃描時，捏報警球呼叫醫(yī)護人員。

1.6.4 心肺功能監(jiān)護

因磁共振模擬定位需要強化掃描，患者掃描時間往往需要20～40 min，因此患者生理狀態(tài)的監(jiān)測至關重要。所有患者戴上指脈監(jiān)測裝置，監(jiān)測心率，嬰幼兒手指纖細，不建議佩戴。

2 結果

2.1 標準化掃描序列的選擇與應用

①3D TI BRAVO（必選）；② ASL、DTI （可選）；③ DWI（必選）； ④ T2 propeller（必選）； ⑤ 3D TI BRAVO+C（必選）；⑥ T2 flair（必選），見圖4。特殊患者（兒童、躁動患者、癲癇患者、幽閉恐懼癥患者等）定位時掃描序列順序相應調(diào)整和刪減；兒童患者掃描序列為：a. 3D TI BRAOV+C（3 mm）；b. T2 propeller；c. T2 flair；躁動患者、癲癇患者、幽閉恐懼癥患者掃描序列為：a. T2 propeller；b.3D TI BRAOV+C（3 mm）；c. T2 flair。

圖4 特殊患者定位時掃描圖片

2.2 特殊患者掃描時間優(yōu)化

標準化掃描總時間為1461 s（表2），對于特殊（癲癇、躁狂、兒童等）患者進行掃描序列優(yōu)化后，時間減少55%（表3）。

表2 MR模擬定位掃描序列時間

表3 標準掃描與特殊患者掃描總時間

2.3 兒童患者掃描

對于兒童患者在標準化定位前配合率65%，標準化后配合率93%，平均提高28%。標準化前定位準備時間2～3 h，標準化后定位準備時間15～30 min。

3 討論

MR成像在放療中的作用最初是在腦腫瘤中建立起來的，磁共振模擬定位要充分發(fā)揮磁共振多序列圖像對病灶及正常器官差異性顯示的優(yōu)勢，綜合應用多序列的圖像進行腫瘤靶區(qū)的勾畫及腫瘤生物學功能的界定[11-12]，實現(xiàn)腫瘤的精準放療。目前大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤都需結合MR模擬定位。MR定位圖像具有良好的腦灰白質(zhì)對比度，可改善腫瘤靶區(qū)、術后手術腔及危機器官的勾畫[13-14]。同時放療需要具有高幾何精度、高空間分辨率和對比度分辨率的定位圖像來勾畫靶區(qū)和危及器官[15]。保證MR模擬定位圖像的質(zhì)量、提高與CT模擬定位圖像配準的匹配度變得尤為重要[16]，同時患者的耐受性也成為重要影響因素，因此標準化的流程、規(guī)范化的掃描為MR模擬定位提供了依據(jù)和保障。

通過標準化序列的選擇，提供更多的信息，有助于臨床醫(yī)生對腫瘤靶區(qū)的定義和危機器官的保護。T1序列選用各向同性體素采集的三維容積掃描3D BRAVO，1 mm層厚、0間隔的圖像采集，使空間分辨率達到1.0×1.0×1.0 mm3，同時提供三個主要方向的顱腦影像，為放射治療圖像分割和計劃設計與優(yōu)化提供高品質(zhì)、多信息的定位圖像[17-18]。對于特殊患者，我們首選的序列是T2 Propeller，放射狀的K空間填充方式，使得Propeller序列本身具有運動的校正功能，減少由于不自主運動造成的偽影。

MR的掃描時間與圖像空間分辨率、信噪比等呈競爭抑制關系，應調(diào)整到最優(yōu)狀態(tài)。高質(zhì)量、多序列圖像的獲得必然增加掃描時間，患者的耐受性、配合度成為必須考慮的因素。對于特殊（癲癇、躁狂、空間幽閉等）患者進行預處理，重癥選擇注射鎮(zhèn)靜類藥物，輕癥進行精神撫慰，掃描中安排家屬陪伴，及時進行序列的優(yōu)化等，均可提高患者的配合度及定位的成功率。對于兒童患者掃描前合理安排睡眠及定位時間，可以減少鎮(zhèn)靜類藥物使用及準備時間。定位時選擇先注射造影劑，掃描增強序列，兼顧了精度和效率。

MR模擬定位患者一般都佩戴頭部體位固定裝置，掃描過程中患者不自主運動大大減少，但是患者的耐受性會大大下降，因此必須充分觀察患者的生理變化情況。為保證患者在掃描過程中的生命安全，在MR模擬定位掃描中利用機器自帶的心電監(jiān)護系統(tǒng)便于觀察患者的心臟搏動情況，通過心率來判斷患者的情緒狀況及病情的變化。嬰幼兒手指纖細，不建議佩戴。觀察窗和監(jiān)控系統(tǒng)能夠實時的反應患者肢體的動態(tài)變化，防止患者因肢體活動導致圖像模糊延長定位時間或定位失敗。另外對于胸腹部定位患者利用呼吸觸發(fā)掃描，不僅能減少器官的位移獲得高質(zhì)量的圖像，還能從側面反映出患者的情緒波動，給予技師對患者生命體征變化的預測。綜合多方位的安全檢視能夠在掃描過程中對患者的生命體征提供保障，增加定位成功率。

綜上所述，MR模擬定位在腦腫瘤放療中的作用很重要，而標準化和規(guī)范化的操作是保證其應用精度和效率最基本也是最重要的因素，顯著提高患者的耐受性，建議在國內(nèi)給予推廣和應用。