李松巖，趙鵬躍，胡時棟，滕達(dá)，宋建霖，林海冠，杜曉輝

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 100853

最新國家癌癥登記中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國胃癌的發(fā)病率和死亡率均排在所有類型腫瘤的第3位，依舊是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)[1]。外科手術(shù)是治療胃癌的最主要手段，隨著微創(chuàng)治療觀念在國內(nèi)胃腸道腫瘤領(lǐng)域的逐漸推廣，腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中得以迅速開展。尤其是近幾年3D腹腔鏡和4K技術(shù)的應(yīng)運(yùn)而生，使得腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢更加明顯，在一些大的胃腸腫瘤診治中心，3D腹腔鏡已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用[2-4]。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科近年來以“加速術(shù)后康復(fù)理念”和“微創(chuàng)治療觀念”為指導(dǎo)，廣泛開展腹腔鏡尤其是完全3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)?，F(xiàn)將近3年來行遠(yuǎn)端胃癌D2根治Roux-en-Y吻合術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、一般資料

選取本中心普通外科自2017年1月至2019年12月收治的193例行遠(yuǎn)端胃癌D2根治Roux-en-Y吻合術(shù)病人，年齡(60.06±10.86)歲，其中男性112例，女性81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤位于胃竇及胃角，術(shù)前病理學(xué)證實為胃癌；(2)腫瘤小于6 cm；(3)年齡≥18歲；(4)術(shù)前均行腹部和盆腔增強(qiáng)CT檢查，心肺功能良好，能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：T4b期，有肝、肺、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，不適宜進(jìn)行D2根治或存在其他不宜手術(shù)因素的病人。

二、手術(shù)指征

D2根治Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)指征：根據(jù)CSCO2019胃癌診療指南，目前腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于cT2～cT4a且D2淋巴結(jié)清掃可完全根治的進(jìn)展期胃癌已作為Ⅰ級推薦廣泛應(yīng)用于臨床實踐。根據(jù)指南推薦，本研究入組病人腫瘤術(shù)后TNM分期為Ⅰ期(cT2N0M0)，Ⅱ期(cT1～2N1～3M0/cT3～4N0M0)以及Ⅲ期(cT3～4aN1～3M0)且無手術(shù)禁忌者。

三、方法

根據(jù)手術(shù)方式的不同，將病人分為兩組：完全3D腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組。收集兩組臨床基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤TNM分期、腫瘤體積，并對兩組病人近期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后拔除胃管時間、術(shù)后排氣時間、總住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行比較。

四、手術(shù)步驟

1.完全3D腹腔鏡手術(shù)組 行完全3D腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。病人平臥，氣管插管全麻后頭高足低15°，根據(jù)病人體型于臍上或臍下1 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔，于左、右兩側(cè)腋前線肋緣下2 cm處分別置入12 mm、10 mm Trocar，左側(cè)作為主操作孔。左、右鎖骨中線平臍上2 cm處分別置入5 mm、12 mm Trocar作為輔操作孔。術(shù)者左側(cè)站位，助手位于病人的右側(cè)，建立CO2氣腹，氣腹壓控制在12 mmHg左右。在3D腹腔鏡監(jiān)視下完成D2淋巴結(jié)清掃后(圖1)，使用直線切割閉合器切斷十二指腸并閉合，再次用直線切割閉合器在距離腫瘤近端至少5 cm處分次切斷并閉合胃體后，暫時解除氣腹。于病人上腹正中線處取3～5 cm輔助切口，在距離十二指腸懸韌帶30 cm處用直線切割閉合器切斷閉合空腸并切斷結(jié)扎相應(yīng)系膜，距離近斷端空腸3 cm切開空腸，距離遠(yuǎn)斷端空腸50 cm切開空腸，用直線切割閉合器行空腸側(cè)側(cè)吻合，縫合空腸共同開口(全層加漿肌層)，縫合腸系膜裂孔。重建氣腹，切開殘胃大彎側(cè)及距離遠(yuǎn)斷端空腸8 cm對系膜側(cè)切開空腸，用直線切割閉合器行胃后壁與空腸側(cè)側(cè)吻合，用直線切割閉合器切斷閉合胃壁和空腸共同開口，完成胃空腸Roux-en-Y 消化道重建(圖2、圖3)。

2.開腹手術(shù)組 氣管插管麻醉，病人取平臥位，取上腹部長20～25 cm的切口，逐層切開進(jìn)入腹腔，常規(guī)腹腔探查后，沿橫結(jié)腸上緣游離胃結(jié)腸韌帶，向左至脾結(jié)腸韌帶區(qū)，顯露并于根部切斷胃網(wǎng)膜左管，清除周圍淋巴脂肪組織，游離胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜并裸化胃大彎，向右分離至肝結(jié)腸韌帶，解剖并切斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈及胃網(wǎng)膜右動脈，清掃此處的第6組淋巴結(jié)。將胃及大網(wǎng)膜向上挑起，顯露胰腺上緣，解剖胃右動脈、肝總動脈，于根部切斷并結(jié)扎胃右動脈，清掃第5組及第8a組淋巴結(jié)。解剖胃左靜脈及胃左動脈，于根部分別結(jié)扎切斷，清掃周圍淋巴及脂肪組織。清掃第9組及11p組淋巴結(jié)。緊鄰肝下緣切斷肝胃韌帶，向左至賁門區(qū)，向右分離至肝十二指腸韌帶左側(cè)緣，顯露肝固有動脈，清掃12a組淋巴結(jié)。向右下牽拉胃，暴露賁門部，清掃第1組淋巴結(jié)(圖4)。游離胃小彎側(cè)小網(wǎng)膜并裸化胃小彎。于幽門下約2 cm用直線切割閉合器切斷閉合十二指腸。距腫瘤上5 cm以直線切割閉合器切斷胃，移走遠(yuǎn)端胃及大小網(wǎng)膜，殘胃斷端加漿肌層縫合。距離十二指腸懸韌帶30 cm切斷空腸及系膜，于近斷端空腸置入胃腸吻合器抵針座并固定，遠(yuǎn)斷端空腸置入胃腸吻合器中心桿距離遠(yuǎn)斷端空腸40 cm處穿出，與近斷端空腸胃腸吻合器抵針座銜接并旋緊擊發(fā)完成空腸端側(cè)吻合，漿肌層縫合吻合口并縫合腸系膜裂孔。遠(yuǎn)斷端空腸置入荷包鉗并穿入荷包線，置胃腸吻合器抵針座并固定，縱行切開殘胃前壁，置入胃腸吻合器中心桿，于胃大彎后壁穿出與近斷端空腸抵針座銜接并旋緊擊發(fā)完成胃空腸吻合。吻合口通暢，完整，無張力。吻合后檢查兩斷端切環(huán)均完整。然后縫合胃前壁切口，加固縫合吻合口及十二指腸殘端。完成胃空腸Roux-en-Y消化道重建。

圖1 完全3D腹腔鏡手術(shù)組腹腔干區(qū)淋巴結(jié)清掃 圖2 完全3D腹腔鏡手術(shù)組殘胃空腸吻合 圖3 完全3D腹腔鏡手術(shù)組殘胃空腸吻合后 圖4 開腹手術(shù)組腹腔干區(qū)淋巴結(jié)清掃

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、基線資料比較

兩組病人基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

二、兩組手術(shù)療效比較

完全3D腹腔鏡手術(shù)組病人的術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后拔除胃管時間、術(shù)后排氣時間、總住院時間均少于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；完全3D腹腔鏡手術(shù)組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

三、兩組術(shù)后近期并發(fā)癥比較

兩組病人發(fā)生吻合口出血、吻合口漏、十二指腸殘端漏、切口感染、胃癱等并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。完全3D腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后2例吻合口出血經(jīng)過對癥止血治療后2～3 d出血停止，開腹手術(shù)組1例吻合口出血經(jīng)對癥治療2 d后停止，1例因出血量較大，急診行內(nèi)鏡下止血，預(yù)后良好；完全3D腹腔鏡手術(shù)組吻合口漏經(jīng)空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持2周后愈合，開腹手術(shù)組1例十二指腸殘端漏經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持及對癥沖洗治療2周后治愈，1例吻合口瘺經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)及雙套管沖洗2周后痊愈；切口感染經(jīng)過理療及加強(qiáng)切口換藥1周后治愈；胃癱經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、針灸及中醫(yī)中藥治療3周后治愈。

表1 完全3D腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組基線資料比較

表2 完全3D腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組手術(shù)及臨床療效比較

表3 完全3D腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組術(shù)后近期并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

手術(shù)切除是胃癌最主要的治療方式，由于胃癌手術(shù)解剖相對復(fù)雜，操作相對繁瑣，各種術(shù)中緊急情況處理難度相對較大，開腹手術(shù)一直是胃癌根治術(shù)的主流術(shù)式[5]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的發(fā)展，尤其是腔鏡下吻合技術(shù)的逐漸成熟和3D腹腔鏡的日趨普及，使得完全3D腹腔鏡手術(shù)解剖層次更加清晰，視野縱深更大，術(shù)中血管組織的游離、淋巴結(jié)的清掃等更加貼近裸眼效果，大大提高了腹腔鏡手術(shù)的安全性，胃癌手術(shù)呈現(xiàn)出由開腹向腹腔鏡輔助進(jìn)而向完全3D腹腔鏡轉(zhuǎn)變的趨勢[6]。如果說傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的開展使胃癌手術(shù)進(jìn)入“微創(chuàng)治療”階段，那么3D腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用則使胃癌手術(shù)向“精準(zhǔn)治療”邁下堅實的一步。

如何在保證腫瘤根治基礎(chǔ)上做到手術(shù)微創(chuàng)化和器官功能完整性是外科手術(shù)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，完全3D腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用可能是有效的解決方案之一[7]。本研究表明：完全3D腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后拔除胃管和排氣時間及總住院時間等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)組，前者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)與當(dāng)今外科領(lǐng)域提倡的“精準(zhǔn)治療”“微創(chuàng)治療”“加速康復(fù)”等理念不謀而合[8]。這與3D腹腔鏡手術(shù)操作精準(zhǔn)，副損傷較小關(guān)系密切。由于3D腹腔鏡相對于開腹術(shù)式具有更為清晰的術(shù)野暴露，在進(jìn)行復(fù)雜精細(xì)操作以及重要解剖結(jié)構(gòu)分離等過程中，能夠明顯提高手術(shù)操作的精確性，減少術(shù)中出血及對消化道的刺激，加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。因3D腹腔鏡視野具有放大效果，使得一些在開腹術(shù)式中難以暴露的血管及神經(jīng)得以有效顯露，保護(hù)殘胃相關(guān)的迷走神經(jīng)屬支，能夠有效避免術(shù)后胃癱的發(fā)生，符合精準(zhǔn)治療的相關(guān)原則。本研究結(jié)果顯示：在評價胃癌根治效果最主要的淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，雖然二者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但依舊顯示出完全3D腹腔鏡未來的發(fā)展?jié)摿?，這得益于3D腹腔鏡可以將復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)放大后真實、高清地呈現(xiàn)在術(shù)者和助手眼前[9]。

非離斷式Roux-en-Y(Uncut Rouxen-Y)和Roux-en-Y吻合方式的出現(xiàn)為普外科醫(yī)師行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建提供了新的選擇[3]。相對于傳統(tǒng)BillrothⅠ式吻合局部易發(fā)生吻合口張力過大，BillrothⅡ式吻合術(shù)后容易出現(xiàn)膽汁反流等并發(fā)癥，Roux-en-Y吻合可以明顯降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。但病人行Roux-en-Y吻合術(shù)后，發(fā)生Roux潴留綜合征的風(fēng)險較高，其病理機(jī)制可能與迷走神經(jīng)切斷和進(jìn)食后消化道動力波紊亂及腸道電位學(xué)變化有關(guān)[12-13]。在本研究中，完全3D腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)后近期并發(fā)癥(吻合口出血、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、切口感染、胃癱等)發(fā)生情況方面與開腹手術(shù)組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在手術(shù)安全性方面，完全3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)是可行的。

綜上所述，3D腹腔鏡的三維立體感知有利于術(shù)者對解剖層次和組織血管的精細(xì)化操作。同時，在腫瘤根治、淋巴結(jié)清掃程度和術(shù)后近期并發(fā)癥方面，3D腹腔鏡可以達(dá)到開腹手術(shù)的效果，手術(shù)切口的微創(chuàng)化在減少術(shù)后切口感染的同時還明顯提升了切口的美觀化和器官功能的完整性，完全3D腹腔鏡手術(shù)的諸多優(yōu)勢使其具有良好的應(yīng)用前景和極大的臨床推廣價值。由于本研究為回顧性隊列研究，而且只是初步探究了完全3D腹腔鏡手術(shù)的近期療效，其遠(yuǎn)期療效仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實。