沈錦濤，張英杰，王上增*

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003)

人工全髖關(guān)節(jié)置換(Total hip arthroplasty，THA)的手術(shù)量在不斷增長，而術(shù)后下肢深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)的發(fā)生率也隨之增加[1]，血栓形成后，如果不進(jìn)行治療，栓子脫落就可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)，少數(shù)可能發(fā)展為致死性肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)[2]。因此圍手術(shù)期使用藥物進(jìn)行抗凝治療來降低術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率是評(píng)價(jià)THA成功的重點(diǎn)[3]。阿哌沙班是一種新型口服的活化凝血因子X強(qiáng)效且高度選擇性的活性部位抑制劑[4]，治療劑量固定且無需監(jiān)測，通過抑制活化凝血因子X，阿哌沙班可以抑制凝血酶的產(chǎn)生，有效預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞[5]。本文通過對初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者分別采用以氣血為主要作用靶點(diǎn)之圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班與單用阿哌沙班對比，比較兩者在術(shù)后下肢DVT預(yù)防中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年9月在河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)關(guān)節(jié)科行初次單側(cè)THA患者180例。THA畢竟為創(chuàng)傷相對較大手術(shù)，而行THA手術(shù)者通常年齡偏高，術(shù)前雙下肢彩色多普勒檢查為常規(guī)檢查，以排除下肢靜脈血栓及其他血管病變。以隨機(jī)對照法將其分為兩組，即圣愈湯與阿哌沙班(規(guī)格：2.5 mg，批號(hào)：J20130052，美國施貴寶制藥有限公司及輝瑞制藥公司聯(lián)合開發(fā))共用聯(lián)合組90例，其中男56例，女34例，年齡50～74歲，平均年齡(60.30±5.81)歲；阿哌沙班單用組90例，其中男61例，女29例，年齡51～72歲，平均年齡(59.40±6.76)歲。兩組患者的性別、年齡及病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者的一般資料具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡50歲以上；②初次單側(cè)THA患者；③患者肝腎功能、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和血小板(PLT)計(jì)數(shù)無異常；④術(shù)前雙下肢彩色多普勒檢查證實(shí)無血栓及其他血管性病變。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差；②有血栓相關(guān)疾病史；③有活動(dòng)性出血或出血危險(xiǎn)性高，即凝血酶原活動(dòng)度<60%，血小板<100×109/L。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)由同一主刀醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)來完成。采取硬膜外麻醉，手術(shù)采用后外側(cè)入路，按常規(guī)手術(shù)操作步驟行THA。術(shù)中不使用止血帶，應(yīng)用生物型假體，手術(shù)結(jié)束后立即采用生理鹽水徹底沖洗切口，然后放置統(tǒng)一型號(hào)的引流管，逐層縫合切口，無菌紗布敷料覆蓋，包扎切口。

1.4.2 術(shù)后處理 聯(lián)合組：術(shù)后6h開始口服阿哌沙班2.5 mg，2次/d，治療14 d；同時(shí)給予圣愈湯，院內(nèi)統(tǒng)一濃煎，每袋150 mL，早晚各1袋。圣愈湯組成：生地、熟地、黨參各20 g，黃芪18 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎8 g。單用組則僅口服阿哌沙班。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后7天與14天兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對所有患者行雙兩次下肢彩色多普勒檢查，觀察所有患者術(shù)后DVT發(fā)生率。彩色多普勒對下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①被檢查的靜脈管腔不能被探頭壓閉；②靜脈管腔內(nèi)的信號(hào)回聲為低回聲或無回聲；③血栓段的靜脈管腔內(nèi)探及少量血流信號(hào)或者完全無血流信號(hào)顯示；④脈沖多普勒顯示無血流信號(hào)或者頻譜不隨呼吸而變化。觀察并記錄所有患者拔管前引流量：拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后傷口每日引流量<10 mL；記錄所有患者術(shù)后瘀斑的面積：采用計(jì)算燒傷面積的手掌法(即患者的五指并攏后的手掌面積為該患者體表面積的1%)，計(jì)算所有患者術(shù)后的最大瘀斑面積。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 量化指標(biāo)對比

兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較：聯(lián)合組有2例(血栓發(fā)生率2.2%)術(shù)后手術(shù)側(cè)下肢小腿肌腹疼痛憋脹，經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查確診為新鮮性DVT，確診后給予患者每日加服阿哌沙班1次(在每日最大劑量范圍內(nèi))，并囑患者暫減少下肢活動(dòng)，避免血栓脫落；單用組在術(shù)后有9例(血栓發(fā)生率10.0%)患者出現(xiàn)類似癥狀，經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查確診為DVT，與手術(shù)患肢同側(cè)，其中有4例患者的血栓在腘靜脈，另5例在股靜脈處發(fā)現(xiàn)，確診后同樣給予每日加服阿哌沙班1次，囑暫減少下肢活動(dòng)，避免血栓脫落。結(jié)果提示聯(lián)合組術(shù)后血栓發(fā)生率明顯低于單用組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后引流量與瘀斑面積比較，組間不具有差異性(P>0.05)。結(jié)果詳見表1、表2、表3。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

表2 兩組患者拔管前引流量比較

表3 兩組患者最大瘀斑面積比較

3 討論

目前國內(nèi)外對于THA術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的研究很多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國外THA術(shù)后DVT的發(fā)生率很高，達(dá)到了42%～57%[7]，因此，在THA術(shù)后行抗凝治療至關(guān)重要。中醫(yī)藥在臨床圍手術(shù)期通常表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，因術(shù)后尤其較大手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體多以氣血失衡為圍手術(shù)期重要干預(yù)管理目標(biāo)，干預(yù)亦以氣、血為靶點(diǎn)?；诖笮褪中g(shù)術(shù)后多以氣血虧虛并血瘀為主要表現(xiàn)，有學(xué)者以調(diào)氣血類方藥干預(yù)大型骨科手術(shù)后靜脈血栓，其臨床效果是值得肯定的[8]。而本次臨床觀察所選用圣愈湯出自《蘭室秘藏》，方中諸藥均為氣血而設(shè)，然觀其組成，實(shí)為氣血虛損而伴血瘀所為妙。吾師作為第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)人才培養(yǎng)對象在拜師施杞教授學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，施杞教授每以圣愈湯化裁用治氣血虧虛而伴血瘀類以氣血失衡為主要表現(xiàn)的筋骨疾病，其實(shí)際療效并在臨床得以佐證[9]。方中生地、熟地、白芍滋陰養(yǎng)血正可為術(shù)后失血營陰損傷進(jìn)行修復(fù)；當(dāng)歸素有補(bǔ)血活血而促新生之功，佐以川芎，川芎乃血中之氣藥，黃芪與黨參補(bǔ)氣之力強(qiáng)，使氣旺血行、祛瘀通絡(luò)而又不傷正氣，合川芎這一血中氣藥，正是氣為血之帥的有力明證，全方正合手術(shù)創(chuàng)傷后氣血多虛多瘀之所需。而阿哌沙班能有效預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓，作為新一代用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓的口服抗凝藥，也有學(xué)者在實(shí)際臨床驗(yàn)證了其安全性和有效性[10]。

本此臨床觀察結(jié)果顯示：單用組DVT的發(fā)生率為10.0%(9/90)，而聯(lián)合組的DVT發(fā)生率為2.2%(2/90)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在THA術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中，基于氣血失衡為靶點(diǎn)的圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班優(yōu)于單用阿哌沙班；同時(shí)術(shù)后引流量和瘀斑面積兩組之間也并沒有差異，表明圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班并不會(huì)增加皮下出血、瘀斑的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，本次臨床觀察存在一定不足，若能進(jìn)行術(shù)后凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測對比，當(dāng)為圣愈湯聯(lián)合阿哌沙班的優(yōu)勢提供更強(qiáng)的說服力。