黎文婷 董劍廷 劉璀

心臟淀粉樣變(cardiac amyloidosis,CA)是由于錯誤折疊的蛋白形成纖維樣物質(zhì)沉積在心肌組織以及其他心臟結(jié)構(gòu),導(dǎo)致以心衰為主要表現(xiàn)的一組異質(zhì)性、浸潤性心肌病,發(fā)病率較低但預(yù)后很差,確診后短期內(nèi)死亡率極高[1]。 淀粉樣蛋白也可浸潤其他器官,最常見的是自主神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng),從而導(dǎo)致相關(guān)的臨床病征,如直立性低血壓、胃腸道蠕動障礙、膀胱功能障礙及雙側(cè)感覺和(或)運(yùn)動性多發(fā)性神經(jīng)病變等[2]。 有關(guān)CA 患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能變化特點(diǎn)的研究資料至今仍十分有限。心率變異性是指在竇性心律時逐次心動周期之間的時間變異數(shù),已成為一種評估對心血管系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的定量和非侵入性方法[3]。 本文通過定量分析CA 患者動態(tài)心電圖中心率變異性相關(guān)指標(biāo),探討CA 患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的變化特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取中山市人民醫(yī)院2018 年3 月至2020 年10月臨床診斷為CA 的住院患者35 例作為研究對象。所選患者符合CA 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):心臟彩超提示有室間隔增厚,同時符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上:皮膚或脂肪組織活檢特殊染色剛果紅( +),符合淀粉變性(25 例);合并多發(fā)性骨髓瘤(4例);發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(emission computed tomography,ECT)心肌平面及斷層99mTc-PYP 顯像陽性(13 例)。 因房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、起搏器植入有5 例患者被排除,其余30 例患者構(gòu)成CA 組。 CA 組中25 例有不同程度心功能不全的臨床表現(xiàn),其中18 例心功能Ⅱ～Ⅲ級,7 例心功能Ⅳ級;5 例無明顯心血管臨床表現(xiàn);該組男14 例、女16 例,年齡37 ～88(64.48 ±14.083)歲。

同時選擇來自本院體檢中心的33 例無心血管疾病史,體格檢查、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動圖檢查均正常的健康志愿者作為對照組。 33 例中,男16例、女 17 例,年齡 35 ～87(57.91 ±15.697)歲。 兩組性別和年齡資料間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05),具有可比性。 所有研究對象對本研究均知情同意。

1.2 檢查方法

入選對象均使用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司提供的B19800 型動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)監(jiān)測24 h 動態(tài)心電圖。 對自動檢測到的病理事件,由專業(yè)心電技術(shù)人員進(jìn)行手動編輯,仔細(xì)確認(rèn)所有正常竇性搏動、異位搏動及偽差,并由計(jì)算機(jī)心率變異軟件處理得到心率變異相關(guān)指標(biāo)。

1.3 心率變異性主要指標(biāo)

動態(tài)心電圖分析的心率變異主要有時域與頻域兩類指標(biāo)。 時域指標(biāo)有24 h 內(nèi)連續(xù)正常RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN,ms),每5 min RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN,ms),每5 min RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN Index,ms),三角指數(shù)(RR 間期的總個數(shù)除以RR 間期直方圖的高度),全程相鄰R-R 間期差值的均方根(rMSSD,ms) ;相鄰RR 間期之差＞50 ms 的心搏次數(shù)占總心搏次數(shù)的百分比(pNN50,ms)。 頻域指標(biāo)有高頻功率(HF,0.15 ～0.4 Hz),低頻功率(LF,0.04 ～ 0.15 Hz) 以及LF/HF值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與正常對照組比較,CA 組的SDNN、SDNN Index、三角指數(shù)、SDANN、rMSSD、pNN50、HF、LF 及 LF/HF均有所降低,其中 SDNN、SDNN Index、三角指數(shù)、SDANN、LF 及 LF/HF 間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)。 見表1。

表1 兩組患者心率變異性指標(biāo)比較n=30,±sTab.1 Comparison of heart rate variability indexes between the two groups

表1 兩組患者心率變異性指標(biāo)比較n=30,±sTab.1 Comparison of heart rate variability indexes between the two groups

組別 n SDNN/ms SDNN Index/ms 三角指數(shù) SDANN/ms CA 組 30 86.40 ± 38.554 41.60 ± 26.415 14.56 ± 6.844 81.64 ± 32.523對照組 33 139.00 ±21.529 51.88 ±13.325 20.42 ±4.039 137.82 ±44.605 t 值 -6.606 -2.18 -4.079 -5.313 P 值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01組別 rMSSD/ms pNN50(%) HF/Hz LF/Hz LF/HF CA 組 28.93 ± 13.564 8.00 ± 10.384 165.86 ± 247.08 189.24 ± 266.07 1.182 ± 0.629對照組 34.36 ±12.828 11.52 ±8.878 249.86 ± 218.81 370.59 ±268.03 1.837 ±0.915 t 值 -1.561 -1.388 -1.369 -2.56 -3.068 P 值 0.124 0.171 0.176 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

自主神經(jīng)功能障礙是CA 常見的心外并發(fā)癥,臨床體征有直立性低血壓、胃輕癱、假性腸梗阻、性功能障礙及出汗異常等。 然而CA 患者的自主神經(jīng)病變在發(fā)病過程中是漸進(jìn)性的,其體征常被反射代償機(jī)制隱藏多年,故早期發(fā)現(xiàn)CA 患者自主神經(jīng)功能受損很重要。 心率變異性是目前公認(rèn)的判斷自主神經(jīng)活動常用的定量指標(biāo),可準(zhǔn)確反映交感與迷走神經(jīng)的各自變化及自主神經(jīng)的總體變化[4]。 心血管系統(tǒng)分布有交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)兩套自主神經(jīng)系統(tǒng),這些神經(jīng)通過改變心率和心肌收縮強(qiáng)度來影響心臟泵血功能。 當(dāng)心臟自主神經(jīng)功能受損時必然會影響心率,而心率變異性與平衡心臟控制機(jī)制的RR 間期的反復(fù)變化有關(guān)。 24 h 動態(tài)心電圖能監(jiān)測患者每搏心電活動的變化,自動分析出心率變異相關(guān)指標(biāo)。 目前臨床推薦使用的心率變異性分析指標(biāo)有時域和頻域兩種,常見時域分析指標(biāo)包括SDNN、SDNN Index、三角指數(shù)及 SDANN,均反映了自主神經(jīng)對心率的整體影響,但未區(qū)分這種影響是來自交感神經(jīng)還是迷走神經(jīng)。 這些指標(biāo)數(shù)值下降時說明自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 rMSSD、pNN50 主要受相鄰RR 間期差異的影響,因此被認(rèn)為最能代表心率變異的迷走神經(jīng)成分,其值下降說明迷走神經(jīng)功能障礙。 瞬時心率波動的功率頻譜分析表明,在交感神經(jīng)系統(tǒng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)的活動中,有兩個生理起源的離散頻帶:LF 分量(0.04 ～0.15 Hz)主要反映交感神經(jīng)活動,其值下降說明交感神經(jīng)功能障礙;HF 分量(0.15 ～0.40 Hz)反映迷走神經(jīng)活動,其值下降說明迷走神經(jīng)功能障礙。 LF/HF 值被視為交感神經(jīng)平衡的指標(biāo),其值下降同樣說明交感神經(jīng)功能障礙。 本研究中CA 組和對照組心率變異指標(biāo)比較結(jié)果顯示,CA 組的SDNN、SDNN Index、三角指數(shù)、SDANN、rMSSD、pNN50、HF、LF 及 LF/HF指標(biāo)均較對照組降低,其中SDNN、SDNN Index、三角指數(shù)、SDANN 這4 個反映總體心率變異性的指標(biāo)明顯低于對照組,表明CA 患者存在嚴(yán)重的自主神經(jīng)系統(tǒng)異常,迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)活性均減弱。 其原因?yàn)樾募『妥灾魃窠?jīng)系統(tǒng)中的淀粉樣蛋白浸潤引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變,導(dǎo)致左心室肥大和自主神經(jīng)功能障礙。 另外本研究還發(fā)現(xiàn) CA 組 LF 及LF/HF 這兩個反映交感神經(jīng)活動的指標(biāo)明顯低于對照組,表明CA 患者自主神經(jīng)受損以交感神經(jīng)活性減弱為主,這與研究對象年齡偏大、病程多已進(jìn)入心功能不全失代償期有關(guān),表現(xiàn)為心率減慢、心肌傳導(dǎo)減慢、心肌收縮力下降。 上述病理變化與CA患者出現(xiàn)竇性心動過緩、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓等心電學(xué)特點(diǎn)相符。 本研究所測心率變異指標(biāo)結(jié)果與國外相關(guān)研究基本一致。Morelli 等[5]的研究顯示,頻域和時域心率變異性指標(biāo)明顯下降,表明自主神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重異常。 Kinoshita 等[6]發(fā)現(xiàn)家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病患者的LF 和HF 都顯著降低,疾病晚期的LF 和LF/HF下降幅度更大,提示患者的自主神經(jīng)張力可能減小,而交感神經(jīng)損傷在晚期可能更嚴(yán)重。

綜上所述,簡單的無創(chuàng)性心率變異性指標(biāo)能反映CA 患者的自主神經(jīng)病變,對疾病的病程評價有一定的臨床應(yīng)用價值。 即使無明顯自主神經(jīng)功能受損的主觀臨床表現(xiàn),若存在心率變異性降低,也說明患者存在自主神經(jīng)功能受損的客觀證據(jù)。 但自主神經(jīng)受損程度與心率變異性之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

【致謝】衷心謝中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科柳俊教授對本文寫作的指導(dǎo)。