安永輝，孫 燕，張 雪，張小華，焦 敏

(河南省鄭州市第六人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合感染科，河南 鄭州 450000)

慢性乙肝是臨床較為常見的一類疾病，具有發(fā)病隱匿、病程遷延、易反復(fù)等特點(diǎn)，一旦臨床控制不佳，極易快速進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭，甚至誘發(fā)肝癌發(fā)生[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前乙肝病毒感染者已愈9 000余萬人，其中慢性乙型肝炎患者達(dá)2 000萬例，因此慢性乙肝已成為一個(gè)社會(huì)公共問題，對(duì)人們生活質(zhì)量及生命安全構(gòu)成極大威脅[2-3]。近年來隨著對(duì)慢性乙肝研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)乙肝患者多伴有腸道分泌、吸收、運(yùn)動(dòng)、屏障等方面功能異常[4]；而上述方面的變化可導(dǎo)致腸道細(xì)菌過度生長，甚至腸道內(nèi)菌群失調(diào)、內(nèi)毒素移位，加重乙肝患者肝功能損傷，形成惡性循環(huán)[5]。如何改善慢性乙肝患者腸道功能、穩(wěn)定腸道菌群，改善肝功能、遏制病情進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量，通過查閱近三年文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)改善慢性乙肝患者腸道功能方面的藥物研究主要集中在微生態(tài)制劑等西藥；而有關(guān)中醫(yī)中藥的研究報(bào)道鮮有涉及，或雖有探討，但樣本數(shù)量有限或僅為單味中藥研究[6-7]。本研究遵循中醫(yī)理論對(duì)慢性乙肝患者腸道功能的相關(guān)認(rèn)識(shí)，選取茵陳四苓散加減調(diào)節(jié)慢性乙肝患者腸道功能，觀察患者腸道菌群等相關(guān)指標(biāo)的變化情況，旨在明確茵陳四苓散加減對(duì)慢性乙肝患者腸道功能的影響機(jī)制，為中醫(yī)藥保護(hù)慢性乙肝患者腸道功能、清除腸道內(nèi)毒素、扭轉(zhuǎn)不良結(jié)局提供解決方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2018年2月我院收治的慢性乙肝患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[8]有關(guān)慢性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為慢性活動(dòng)期；②預(yù)期存活期>6個(gè)月；③近4周無微生態(tài)制劑、抗菌藥物使用史；④患者同意且依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾患、妊娠期女性和哺乳期女性；②合并心肺腎功能嚴(yán)重異常及腸道器質(zhì)性疾病史；③合并肝硬化、肝衰竭及酒精、自身免疫、丙肝等其他原因引起的肝炎；④有中藥過敏或不耐受；⑤研究數(shù)據(jù)不全。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、同意。

入選的96例患者，包括男63例、女33例，年齡32～58歲，病程0.50～2.50年，乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)>2.00×103U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)40～100U/L。根據(jù)納入順序，按照單雙號(hào)將其等分為觀察組和對(duì)照組(各48例)。經(jīng)比較兩組患者資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 方法

兩組患者采用相同的治療措施，如給予休息、高蛋白、低脂肪飲食，進(jìn)行抗病毒等常規(guī)治療，并囑患者規(guī)律飲食。

觀察組給予聯(lián)合茵陳四苓散加減治療，茵陳四苓散組方：茵陳15 g、茯苓10 g、豬苓15 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、梔子10 g、大黃8 g、赤芍15 g、丹參15 g、黨參15 g、白頭翁10 g、甘草3 g，上述中藥水煎服至200 mL，1劑/d，早晚溫服，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前(T0)、治療3個(gè)療程結(jié)束時(shí)(T1)，分別觀察兩組患者中醫(yī)證候和ALT、HBV血清標(biāo)志物水平、腸道屏障功能 [二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸]、腸道菌群狀況(如雙歧桿菌、乳酸桿菌和大腸桿菌數(shù)量、雙歧桿菌/大腸桿菌比值)。

樣本來源、采集與檢測(cè)：于T0、T1，空腹抽取兩組患者外周靜脈血4 mL，等分后分別置入兩個(gè)真空采血管，室溫下采用日本日立公司05PR-22型低速離心機(jī)以2 500轉(zhuǎn)/min速度離心，分離血漿和血清。同時(shí)采用無菌棉簽收集患者1.00 g新鮮糞便標(biāo)本，利用稀釋液稀釋10倍，振蕩混合均勻，取0.01 mL置入培養(yǎng)基，培養(yǎng)48 h。

ALT水平測(cè)定：采用美國Beckman公司Dxc800TB型全自動(dòng)生化分析儀，利用雙試劑酶法檢測(cè)；HBV血清標(biāo)志物[如乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝核心抗體(HBcAb)]水平測(cè)定：采用SYM-810時(shí)間分辨熒光分析儀，利用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒由北京康思潤業(yè)生物技術(shù)有限公司提供。DAO、D-乳酸水平測(cè)定：采用北京愛立斯生物科技有限公司提供的雷杜RT6100型酶標(biāo)儀，利用雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測(cè)；檢測(cè)試劑盒由深圳焗英生物科技有限公司提供。腸道菌群測(cè)定：采用法國美埃利公司API20E型菌群檢測(cè)系統(tǒng)鑒定菌種類別，計(jì)算濕重糞便中菌落數(shù)對(duì)數(shù)值。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候評(píng)分[9]，包括胸脅疼痛、面色萎黃、飲食減少、口苦口干、腹脹腹痛、神疲乏力、大便稀溏，采用李克特(Likert)1～4級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)分為無、輕度、中度和重度，主要癥狀分別記0、2、4、6分，次要癥狀記0、1、2、3分。

治療效果評(píng)定：參考《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)[10]和《中醫(yī)消化病診療指南》[9]，顯效：中醫(yī)證候評(píng)分下降>70%，ALT水平恢復(fù)正常，HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰；有效：中醫(yī)證候評(píng)分下降30%～69%，ALT水平下降>50%，HBsAg、HBeAg至少一項(xiàng)轉(zhuǎn)陰；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.204，P=0.045<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較 (n)

2.2 兩組患者T0、T1中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組患者T1時(shí)各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均較T0時(shí)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但T1時(shí)，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者T0、T1中醫(yī)證候評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患者T0、T1腸道屏障功能比較

兩組患者T1時(shí)DAO、D-乳酸水平均較T0時(shí)下降，但僅有觀察組下降指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；T1時(shí)，觀察組DAO、D-乳酸水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者T0、T1腸道屏障功能比較

2.4 兩組患者T0、T1腸道菌群數(shù)量及雙歧桿菌/大腸桿菌比值

兩組患者T1時(shí)雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量及雙歧桿菌/大腸桿菌比值均較T0時(shí)升高，大腸桿菌數(shù)量較T0時(shí)下降，但僅有觀察組前后指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且T1時(shí)，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量及雙歧桿菌/大腸桿菌比值高于對(duì)照組，大腸桿菌數(shù)量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者T0、T1腸道菌群數(shù)量及雙歧桿菌/大腸桿菌比值

3 討論

目前，關(guān)于慢性乙肝患者腸道功能異常的研究主要集中在神經(jīng)功能障礙、平滑肌收縮性改變、腸道菌群異常及其內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生等方面[11]。尤其是腸道菌群異常成為了新的研究方向，如有研究發(fā)現(xiàn)慢性乙肝患者肝功能狀況直接影響著腸道分泌、吸收、清除等功能，一旦腸道功能不佳，腸道內(nèi)清除能力下降，則可導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌異常繁殖、乳酸桿菌數(shù)量隨之下降，造成腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生腸源性內(nèi)毒素，進(jìn)而通過腸黏膜進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)[12]；而中醫(yī)學(xué)雖無慢性乙肝患者腸道功能等方面的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“腹脹”“溏瀉”“積聚”等病證范疇。中醫(yī)認(rèn)為此病的出現(xiàn)是由于患者感受外來“雜氣”之邪致濕毒蘊(yùn)藉肝體，久而肝脈受損，致肝失疏泄、藏血等功能失調(diào)；而肝之疏泄功能與腸之降濁功能相互聯(lián)系，如肝功能異?？蓪?dǎo)致腸開闔功能失調(diào)，而腸開闔失調(diào)則可導(dǎo)致濁氣上行而影響肝功能[13]；肝失藏血致血溢脈外，成為瘀血，阻礙氣機(jī)之運(yùn)行；隨著病情進(jìn)展，濕熱邪毒瘀血膠著纏綿于腸，最終引起腸之功能失調(diào)。由此可見慢性乙肝患者腸道功能異常病位在腸，與肝密不可分，濕熱、邪毒、血瘀為其病理產(chǎn)物，其中濕熱、邪毒貫穿疾病始終。所以對(duì)于慢性乙肝患者腸道功能的中醫(yī)調(diào)節(jié)原則應(yīng)以清熱利濕、解毒為主，佐以活血化瘀。

本研究基于上述認(rèn)識(shí)，以茵陳四苓散為基礎(chǔ)進(jìn)行加減調(diào)節(jié)慢性乙肝患者腸道功能，結(jié)果顯示茵陳四苓散加減能有效改善患者大便稀溏、胸脅疼痛、飲食減少、腹脹腹痛等不適癥狀和肝功能，促使HBV血清標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰，與部分文獻(xiàn)報(bào)道相一致[14]，所以調(diào)節(jié)腸道功能，可改善乙肝病情，形成良性循環(huán)，與“腸道-肝臟軸心”概念相符[15]。通過進(jìn)一步分析其相關(guān)作用機(jī)制，結(jié)果顯示茵陳四苓散加減能降低DAO、D-乳酸水平(DAO可以映射腸道黏膜屏障狀態(tài)，D-乳酸能夠反映腸道黏膜缺血缺氧情況及通透性)[16]，說明此方劑通過改善腸道屏障功能提高了乙肝患者對(duì)抗腸道毒素的功能，從而減少毒素吸收而緩解肝臟負(fù)擔(dān)，使病情好轉(zhuǎn)。究其原因，與茵陳四苓散加減能提高乙肝患者腸道有益菌(乳桿菌、雙歧桿菌)菌落數(shù)量、減少腸球菌數(shù)量、改善雙歧桿菌/大腸桿菌比值有關(guān)，表明茵陳四苓散加減可以通過重塑慢性乙肝患者腸道微生態(tài)環(huán)境，再啟腸道生物屏障保護(hù)功能而具有減輕腸道內(nèi)毒素吸收、延緩乙肝病情進(jìn)展的作用。其作用機(jī)制與以下因素有關(guān)：①茵陳四苓散加減以茵陳四苓散為基礎(chǔ)方，具有清熱解毒斷其病勢(shì)、益氣調(diào)腸增其正氣、活血化瘀疏其路之效，符合中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙肝患者腸道功能的認(rèn)識(shí)；②茵陳、大黃為君，具有清熱利濕、解毒泄?jié)嶂?，黨參、茯苓、白術(shù)、豬苓為臣，能夠健脾益氣、滲濕護(hù)腸，白頭翁清熱解毒、涼血，赤芍、丹參活血化瘀，共為佐藥，甘草為使可達(dá)健脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥之目的，縱觀全方正中病機(jī)，恰到好處；③現(xiàn)代藥理研究顯示茵陳所含有的茵陳多肽具有保護(hù)肝臟的功效，并且能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力從而減輕炎癥反應(yīng)[17]。大黃和茯苓均可增強(qiáng)、活化肝臟Kuffer細(xì)胞功能，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜；并且大黃、白頭翁能夠改善腸道黏膜血流灌注能力、促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，從而維持腸道黏膜的完整性，有利于減輕腸道毒素吸收及對(duì)肝臟的損傷。赤芍與丹參具有抑制內(nèi)毒素的生物學(xué)效應(yīng)，赤芍還能夠促進(jìn)肝細(xì)胞再生，抑制HBsAg、HBeAg分泌[18]。

綜上所述，茵陳四苓散加減通過多途徑、多環(huán)節(jié)和多靶點(diǎn)的作用，能有效調(diào)節(jié)乙肝患者腸道功能、重塑腸道菌群，從而減少腸道內(nèi)毒素吸收而保護(hù)肝功能，對(duì)抗乙肝病毒復(fù)制。但由于本研究時(shí)間及樣本數(shù)量有限，且為單中心研究，有必要進(jìn)一步延長觀察時(shí)間、擴(kuò)大樣本數(shù)量、采用多中心的研究方式驗(yàn)證本結(jié)論。