張英進(jìn)，駱 敏，廖 艷，楊 淵

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，湖南 長沙 410011；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所，湖南 長沙 410011)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是一種多發(fā)于成年人的臨床常見病、多發(fā)病。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國慢性腎臟病患者約1.2億左右，患病率高達(dá)10.8%[1]。CKD的主要臨床表現(xiàn)有眼瞼水腫或全身水腫、腰酸腰痛、乏力、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、食少納呆等。從病理類型來看，CKD包括慢性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、腎動(dòng)脈硬化、IgA腎病、膜性腎病等病理類型，常伴有高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等并發(fā)癥。目前，CKD的治療包括降壓、降糖、利尿、降鉀糾酸、糾正貧血、抗感染等基礎(chǔ)治療，以及旨在改善腎臟功能的中藥/西藥治療方案，如激素、免疫抑制劑、中成藥物等治療。中醫(yī)認(rèn)為，CKD本質(zhì)屬于腎虛標(biāo)實(shí)證，即腎虛為本、濁毒為標(biāo)，痰飲、水濕、瘀血等為加重因素，臨床上，對(duì)于具有水腫、蛋白尿、頭昏、乏力等癥狀的腎病，均可將其歸屬于腎虛瘀阻型腎病。在治療上，基于中醫(yī)辨證治療腎病的“扶正祛瘀法”理論，治療原則是以扶正為主，旨在固護(hù)腎元，兼以祛邪毒。治療方法主要是健脾補(bǔ)腎，同時(shí)結(jié)合活血通絡(luò)、祛瘀解毒等方法。

本研究應(yīng)用中成藥百靈腎康顆粒來治療腎虛瘀阻型腎病患者，通過治療前后進(jìn)行比較，同時(shí)與既往住院腎虛瘀阻型腎病患者電子醫(yī)學(xué)記錄中的療效及臨床安全性進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)患者臨床癥狀和腎功能的改善情況，為中醫(yī)藥替代性治療CKD提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2018年9月在我院門診及住院的CKD 3/4期患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CKD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡18～65歲，患者神志正常，言語清晰，行為配合，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期腎功能異常呈急性加重者；②存在嚴(yán)重的心、肺、腦并發(fā)癥及嚴(yán)重疾病，如腫瘤、精神疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④正在使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者；⑤血糖血壓波動(dòng)明顯，未得到有效控制者；⑥依從性差，或拒絕入組者。

患者腎功能eGFR水平參考中國人校正簡(jiǎn)化腎臟病飲食改良(MDRD)公式[2]，即患者年齡、性別、血清肌酐水平代入公式計(jì)算出估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)水平，臨床分期判斷參考改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)2012版CKD分期指南，CKD 3期，eGFR：30～59 mL/(min·1.73 m2)；CKD 4期，eGFR：15～29 mL/(min·1.73 m2)[3]。同時(shí)，根據(jù)患者是否出現(xiàn)水腫、腰酸腰痛、乏力、頭暈耳鳴、尿頻或夜尿多等臨床癥狀，篩選出符合中醫(yī)辨證為腎虛瘀阻型腎病的患者67例。其中，男性37例、女性30例，患者平均年齡(50.4±13.2)歲。CKD分期3期與4期人數(shù)分別為32例、35例。同時(shí)，隨機(jī)選擇同期臨床診斷為腎虛瘀阻型腎病的患者68例作為對(duì)照組，收集其電子醫(yī)學(xué)記錄(EMR)資料；對(duì)照組患者包括男性36例、女性32例，平均年齡(52.5±13.2)歲，平均住院時(shí)間(20.5±8.6)天。觀察組臨床治療周期結(jié)束后，對(duì)患者治療前后臨床癥狀及腎功能進(jìn)行評(píng)估，并與對(duì)照組EMR資料進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)百靈腎康顆粒對(duì)腎虛瘀阻型腎病患者的臨床療效。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CKD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)KDOQI(2012版)指南，符合以下兩個(gè)條件中的一或兩條者均可定義為CKD：①腎臟損傷(血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)、病理學(xué)檢查異常)≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率(GFR)異常；②GFR<60 mL/(min·1.73 m2)≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)[4]。

中醫(yī)腎虛瘀阻型腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺/脾/腎氣虛證：倦怠乏力、氣短懶言、易感冒、自汗、食少納呆、舌質(zhì)淡胖大、脈細(xì)弱；②陰虛證：舌紅少苔、腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗、脈細(xì)數(shù)；③濕熱證：舌苔黃膩、小便短赤、口苦粘膩、口干渴不欲飲、脈滑數(shù)；④瘀血證：舌紫暗、面色黝黑、皮膚瘀斑/瘀點(diǎn)、肢體麻木、尿血有塊、肌膚甲錯(cuò)。符合以上中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)其中2項(xiàng)或以上者，即可診斷。

1.3 治療方案

基礎(chǔ)治療：①給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，嚴(yán)格限制其高熱量食物的攝入，水腫嚴(yán)重患者應(yīng)限鹽；②對(duì)伴有高血壓/糖尿病的患者，使用降壓藥物或降糖藥物，控制患者血壓、血糖至一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平；③維持患者體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿度平衡及鈣磷代謝正常；④防止體內(nèi)貧血/血紅蛋白(Hb)降低，維持體內(nèi)正常紅細(xì)胞水平。在基礎(chǔ)治療之上，實(shí)驗(yàn)組觀察對(duì)象采用貴州百靈制藥股份有限公司提供的中成藥百靈腎康顆粒(主方：生黃芪、太子參、白術(shù)、山茱萸、淮山藥、黃連、川芎、六月雪、紅花、土茯苓、制大黃、槲寄生，取以上藥材各15～30 g提取生產(chǎn)而成)，進(jìn)行口服治療，4 周為1個(gè)療程，連續(xù)治療周期為3個(gè)月，治療0～1個(gè)月以內(nèi)給藥方案為0.1 g/kg/次，3次/d；治療1～3個(gè)月期間劑量增至0.15 g/kg/次，3次/d。對(duì)照組為同期醫(yī)院腎虛瘀阻型腎病患者，臨床治療方案以醫(yī)院主治醫(yī)師制定的臨床西醫(yī)治療方案為依據(jù)。

2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)[5]與《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要(2003)》[6]：臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，24 h尿蛋白恢復(fù)正常，腎功能正常；顯效：臨床癥狀和體征顯著改善，腎功能基本正常，24 h尿蛋白定量減少；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白有所減少，腎功能顯著改善；無效：臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善或有加重趨勢(shì)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 臨床癥狀有效率比較

中成藥百靈腎康顆粒組治療3個(gè)月后，患者的水腫、頭暈?zāi)垦！⒎α?、惡心嘔吐、食少納呆、腰酸腰痛癥狀均有改善，有效率>85%。各癥狀有效率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。如表1所示。

表1 兩組患者治療后臨床癥狀比較 (n)

4.2 腎功能指標(biāo)分析

與對(duì)照組相比較，實(shí)驗(yàn)組治療后血清學(xué)指標(biāo)如肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白均有明顯降低(P<0.05)；血清白蛋白、估計(jì)腎小球?yàn)V過率均有明顯升高(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組患者治療后腎功能指標(biāo)比較

4.3 臨床療效分析

兩組患者治療后總有效率(包括臨床控制、顯效、有效)分別為86.6%與89.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，不良反應(yīng)發(fā)生率兩組分別為4.4%和2.9%，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表3所示。

表3 兩組患者有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為“腎元虛衰”是腎病的發(fā)生機(jī)制，腎元虛衰可致濁毒蘊(yùn)蓄，郁積體內(nèi)，臨床表現(xiàn)為體內(nèi)蛋白質(zhì)等物質(zhì)的有毒代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟濾過時(shí)，導(dǎo)致胺類、硫唑類等毒性代謝物在體內(nèi)蓄積，從而對(duì)腎臟組織造成損害。因此，在臨床上，中醫(yī)治療腎病以扶正、益腎、祛瘀為主要治則。本研究采用了純中藥提取物百靈腎康顆粒，其配方中所含制大黃、太子參、白術(shù)、山茱萸、淮山藥、黃連、川芎、六月雪、紅花、土茯苓、槲寄生，各組方分別具有特殊藥用功效，如制大黃可瀉濁解毒，減少體內(nèi)毒素蓄積；生黃芪能補(bǔ)腎氣虛損，峻益腎元[7]；太子參可補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)陰生津，增強(qiáng)人體免疫力；白術(shù)可燥濕健脾、利尿及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[8]；淮山藥可滋陰潤肺、安神定志、補(bǔ)腎固精；山茱萸可收斂精氣、益腎固脫，溫而不燥，將淮山藥與山茱萸兩藥組合，可互補(bǔ)藥效，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，從而達(dá)到益精固攝，保護(hù)腎功能、減少蛋白尿的作用；黃連可燥腎虛瘀阻型腎病患者脾胃之濕，清患者中焦之熱，解之大腸熱毒。此外，本方含有土茯苓、六月雪，土茯苓可清除氧自由基、阻止體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生并促進(jìn)其進(jìn)入腎臟進(jìn)行代謝[9-10]；紅花可活血通經(jīng)，散瘀止痛；川芎為血中之氣藥，能養(yǎng)血，亦可破血，可活血化瘀、止痛。藥理學(xué)研究認(rèn)為川芎有抑制細(xì)胞凋亡、擴(kuò)張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)、清除氧自由基等功效[11]。紅花與川芎合用，可增強(qiáng)祛瘀、活血、通絡(luò)的效果。

本研究采用百靈腎康顆粒對(duì)腎虛瘀阻型腎病患者臨床療效進(jìn)行了分析，從表1-表3可看出，患者經(jīng)治療3個(gè)月后，水腫、頭暈?zāi)垦?、乏力、惡心嘔吐、食少納呆、腰酸腰痛癥狀明顯改善，有效率均達(dá)85%以上。腎功能檢查顯示，患者血清肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白明顯降低，血清白蛋白、估計(jì)腎小球?yàn)V過率明顯升高，表明患者腎功能得到明顯改善。總體來說，百靈腎康顆粒可使腎虛瘀阻型腎病患者臨床癥狀明顯改善，有效率可達(dá)86.6%，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.4%，其療效類似于既往醫(yī)院住院的同類腎病患者療效。本研究結(jié)果顯示，中成藥百靈腎康顆粒是一種治療腎虛瘀阻型腎病的有效藥物，對(duì)患者臨床癥狀、腎功能的改善效果與當(dāng)前醫(yī)院傳統(tǒng)西藥治療效果類似，可用于臨床治療腎虛瘀阻型腎病。

本研究亦存在一些不足，由于臨床觀察經(jīng)費(fèi)、時(shí)間、范圍等有限，導(dǎo)致病例收集時(shí)間較短，樣本量不夠充分，病例觀察時(shí)間不夠長，雖然研究顯示百靈腎康顆粒在治療3個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)良好的治療效果，但仍需要進(jìn)行長期隨訪和不良反應(yīng)的觀察。此外，對(duì)于除腎虛瘀阻型腎病以外的其他類型腎病患者，是否可達(dá)到同樣的治療效果，在未來的工作中，有必要進(jìn)行相應(yīng)的臨床研究以評(píng)價(jià)其療效特征。