吳曉躍，霍 青

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011)

三因司天方麥門冬湯出自宋代醫(yī)家陳無擇的《三因極一病證方論》，是根據(jù)六戊年歲運的病機特點，用于治療歲火太過、炎暑流行、肺金受邪而出現(xiàn)的少氣、咳喘、血溢、血泄、注下、嗌干、耳聾等病癥。然霍青老師治療疾病時，在調(diào)整天人關系的基礎上，也兼顧辨證施治，靈活運用麥門冬湯治療了多種病癥并取得較滿意的療效。為了找出戊戌年麥門冬湯在臨床上的應用經(jīng)驗，筆者對戊戌年在臨床上對麥門冬湯的臨床應用情況做了統(tǒng)計并進行總結(jié)分析。

1 一般資料及方法

收集并整理2017年大寒節(jié)氣到2018年大寒節(jié)氣之間霍青老師在門診上應用麥門冬湯的所有病案資料，共得病例124個。患者年齡21～83歲，男性58人，女性52人。觀察記錄周期為3～28天，以患者服用麥門冬湯前后自身癥狀作為對照，通過復診、電話隨訪的方式，將癥狀描述為消失、未再發(fā)作的歸為治愈病例；描述為明顯減輕、明顯改善的歸為顯效病例；描述為稍減輕、略有改善的歸為有效病例；描述為無明顯改善、加重的歸為無效病例；無復診、電話隨訪無果者歸為脫落病例。統(tǒng)計得出治愈43例，顯效42例，有效25例，無效6例，脫落8例，總有效率為88.7%。

2 統(tǒng)計分析方法

在 Microsoft Windows 8計算機操作平臺上，通過 WPS、Microsoft EXCEL等軟件進行數(shù)據(jù)匯總整理。對患者的病種、出生運氣、癥狀、舌脈出現(xiàn)頻次分類統(tǒng)計，通過運算得出結(jié)果，再進行理論分析。

3 結(jié)果

3.1 疾病種類

共出現(xiàn)中醫(yī)病種21種，包括：不寐、面癱、頭痛、眩暈、郁病、顫癥、中風后遺癥、心悸、胸痹、鼻衄、牙痛、口瘡、牙齦瘤、咳嗽、耳鳴、痹病、鼻衄、陰癢、項痹、虛勞、感冒。

3.2 干支運氣出現(xiàn)的頻次

從表1、表2可看出：歲運有五種，每種又分為太過和不及兩類，患者出生歲運以火運太過和金運不及出現(xiàn)頻次最多；歲氣有六種，以少陽相火司天、厥陰風木在泉、少陰君火司天、陽明燥金在泉出現(xiàn)頻次最多。

表1 歲運出現(xiàn)頻次及百分比

表2 歲氣出現(xiàn)頻次及百分比

3.3 癥狀及舌脈出現(xiàn)的頻次

3.3.1 癥狀出現(xiàn)的頻次統(tǒng)計 從表3可看出，病例中對于臨床癥狀的描述有一定差異，在統(tǒng)計數(shù)據(jù)時將同類及相似癥狀歸類統(tǒng)一，共出現(xiàn)癥狀45個，僅取其前11位。

表3 癥狀出現(xiàn)的頻次及百分比

3.3.2 舌脈出現(xiàn)的頻次統(tǒng)計 從表4-表7可看出，舌形共出現(xiàn)6種，裂紋舌所占比重較大；舌色共出現(xiàn)3種，淡暗舌、紅舌出現(xiàn)頻次較多，其中伴邊尖紅者較多；舌苔共出現(xiàn)6種，苔黃少津、苔黃、苔白少津出現(xiàn)頻次較多；脈象共出現(xiàn)11種，細脈、沉脈、寸脈弱出現(xiàn)頻次較多。

表4 舌形出現(xiàn)頻次及百分比

表5 舌色出現(xiàn)的頻次及百分比

表6 舌苔出現(xiàn)的頻次及百分比

表7 脈象出現(xiàn)頻次及百分比

4 討論

4.1 戊戌年運氣特點及發(fā)病特點

五運六氣理論對于一年物候大象的分析，主要以大運、司天、在泉三個因素為主。2018年，農(nóng)歷戊戌年，大運為火運太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉。《素問·六元正紀大論篇》說：“歲半之前，天氣主之；歲半之后，地氣主之”，即上半年以司天之氣太陽寒水主事，下半年以在泉之氣太陰濕土主事?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q火太過，炎暑流行，金肺受邪……上應熒惑星?！盵1]首先，從人體五臟來說，心氣偏勝，肺氣容易受損，疾病表現(xiàn)在五臟是以心肺病變?yōu)橹?。在此需要指出的是雖然大運是歲火太過，由于司天之氣太陽寒水的壓制，再加上火運太過，水氣必然來復以求協(xié)調(diào)，水上加水，因而表現(xiàn)出來的火象也只是虛熱郁火，而非實火。然后，由于勝復郁發(fā)的原因，火氣太盛容易導致其所不勝之水氣來復，火被水郁，待時而發(fā)，到了一定程度又會出現(xiàn)火氣偏勝的暴熱現(xiàn)象，使人體出現(xiàn)心病、火病。最后，下半年在泉之氣太陰濕土結(jié)合大運，物候大象偏于濕熱。因此人體疾病在性質(zhì)上以偏虛熱郁火、濕熱為特點。

4.2 三因司天方麥門冬湯方義

《三因極一病證方論》中麥門冬湯組方為：人參、麥門冬、鐘乳石、桑白皮、紫菀、白芷、半夏、竹葉、甘草、生姜、大棗?；谖煨缒耆梭w疾病在證候上以心肺里熱證與肺氣虧損證共存為特點，因此方中上選用人參，一是人參補中氣、益肺氣、生津；二是人參味甘苦，兼能瀉心火；由于人參價格較貴，所以門診均選用黨參代替。黨參性味甘平，歸脾、肺經(jīng)，可益氣生津；麥門冬味苦能泄心陽，既能養(yǎng)肺陰，兼能清心肺之火；鐘乳石味甘，溫。其益氣補虛，補肺之陽，止咳下氣，甚為重要。然肺為多氣之臟，其生理功能為主氣，司呼吸，并主氣的宣發(fā)與肅降，欲肺臟正常的行使功能，需補肺氣、清肺火、通肺氣，只注重補而不疏通肺氣，便要形成氣郁之病機。故方中加桑白皮，其性味甘寒，羅謙甫曰：“桑白皮瀉肺中火邪，非瀉肺中氣也，火去則氣得安矣?！弊陷倚痢⒖?、溫，辛溫潤肺，苦溫下氣，為治療肺病之要藥；肺氣虛，虛則補其母，以資其化生之源，遂加入半夏、甘草補益脾土。蓋脾喜燥惡濕，半夏專能燥濕勝水爾；甘主脾，物之味甘者，至甘草為極。白芷性溫氣厚、芳香升散，能散肺家風熱；竹葉味甘淡，專涼心經(jīng)，質(zhì)輕性升，可引諸藥上達于肺；生姜、大棗亦有宣散肺氣，補益脾氣之功；縱觀本方，歲火太過之年，炎暑流行，肺金受邪，水氣來復，方中并未直接單用苦寒之品瀉心火，配合補益肺氣、虛則補氣母兼實土御水等相得益彰，使火氣得降，肺氣得壯，組方之嚴謹，猶如將軍排兵布將，因機論治，絲絲入扣。

4.3 統(tǒng)計結(jié)果分析

4.3.1 三因司天方麥門冬湯的應用病種 從分布的21種中醫(yī)病種來看，門診上常見的疾病主要是腦病科，如：不寐、面癱、頭痛、眩暈、郁病、顫癥、中風后遺癥等；其他非本科室的疾病雖較少，但治愈率卻很高，如：心悸、胸痹、鼻衄、牙痛、口瘡、牙齦瘤、咳嗽、耳鳴、痹病、鼻衄、陰癢、項痹、虛勞、感冒等。因此，麥門冬湯治療的病種并不只局限于某一種病，正確使用麥門冬湯要從運氣角度出發(fā)，辨證論治。

4.3.2 三因司天方麥門冬湯的應用體質(zhì) 根據(jù)對患者出生干支運氣出現(xiàn)頻率的統(tǒng)計，歲運主要集中在火運太過、金運不及；歲氣主要集中在少陽相火司天、厥陰風木在泉，少陰君火司天、陽明燥金在泉。干支運氣對生命活動的影響，表現(xiàn)為通過影響人體內(nèi)在生命活動決定人的體質(zhì)特征，這一體質(zhì)特征與罹患疾病的傾向有密切關系[2]。根據(jù)五運六氣理論，用出生年的天干推演歲運，據(jù)歲運之五行氣化強弱，可測知人體體質(zhì)易病的臟腑，弱臟總是容易先??；地支推演司天在泉之屬性，定人體之病性[3]。如火運太過，心之氣化功能太強，心會乘肺、侮腎，則肺、腎成為弱臟，易發(fā)病；如金運不及，肺之氣化功能薄弱，則肺為弱臟，易發(fā)病。司天覆蓋全歲，更主上半歲，在泉覆蓋下半歲。少陽相火司天與少陰君火司天之年，氣候偏熱，人體的肺因受炎熱氣候影響而容易發(fā)生疾病。綜上所述麥門冬湯適應的體質(zhì)為心火偏盛、肺氣虧虛者。

4.3.3 三因司天方麥門冬湯的應用癥狀體征 根據(jù)對癥狀的出現(xiàn)頻次的統(tǒng)計，可得出麥門冬湯的適應證為：眠差、口干口苦、氣短乏力、心煩易怒、頭暈、咽干咽痛、耳鳴耳聾、頭痛、出血、咳嗽咳痰、瘡癢等?！度驑O一病證方論》講：“凡遇六戊之年……民病瘧，少氣咳喘，血溢血泄……甚則太淵絕者死?！盵4]文中已詳細闡述了麥門冬湯適應的癥狀。根據(jù)對于舌脈的統(tǒng)計分析，舌形以裂紋舌居多，舌色以淡暗舌、邊尖紅者居多，舌苔以黃苔伴或不伴少津者居多；脈象以沉細脈、寸脈弱居多。裂紋舌多代表熱盛耗傷陰液；舌淡暗應是肺金被火所爍的外在表現(xiàn)；舌邊尖紅，有研究表明，舌尖紅是體內(nèi)有熱的初期信號[5]，既然是初期的信號，便不是大實大熱之證；黃苔伴或不伴有少津，從中醫(yī)理論來講是熱盛，甚則邪熱傷津的表現(xiàn)。從整體舌象來看，麥門冬湯適應的舌象多為里熱證。細脈主要特點是“脈細如線、應指明顯”，主病為虛證、傷濕證，亦可為常人脈象[6]。李士懋先生認為，沉脈可由于正氣虛衰，氣血無力外達所致，或邪氣阻遏，氣血外達不暢所致[7]?！度驑O一病癥方論》曰：“太淵絕者，死不治”；繆問解釋曰：“肺脈微弱者宜之”。太淵、肺脈均指寸脈，太淵就是指太淵穴，太淵穴既手太陰肺經(jīng)之輸穴，又為肺經(jīng)之原穴。此處指心熱太盛，乘犯肺金，如果乘克太甚，可導致心肺敗絕而致人死亡。臨床上寸脈越弱，表示炎暑太過導致肺臟受邪、肺氣虧損越嚴重。因此，麥門冬湯適應的脈象多體現(xiàn)為肺氣虧虛的證候。

根據(jù)對以上癥狀體征的分析，麥門冬湯的應用證候可從以下兩個方面來解釋歸納。第一方面，即火運太過，心氣偏盛，而出現(xiàn)心及其所屬經(jīng)絡功能失調(diào)相關的具有火熱之象的疾病，如眠差、頭痛、頭暈、口干口苦、發(fā)熱、心煩易怒、咽干咽痛、鼻衄、牙痛、小便灼熱、舌紅苔黃少津等癥狀；第二方面，即火熱太過，肺金受邪，而出現(xiàn)的與肺氣功能衰弱相關的癥狀，如咳嗽咳痰、咯血、疲倦乏力、胸悶心慌、舌淡暗、苔黃(白)少津、脈沉細弱等癥狀。

4.4 三因司天方麥門冬湯加味用藥規(guī)律

基于運氣角度霍青老師經(jīng)常合方而用，或擷取其中幾味，已取其意。如患者受出生運氣影響屬于寒濕體質(zhì)，或癥狀舌脈等有寒濕的表現(xiàn)，霍青老師經(jīng)常與《三因極一病證方論》之靜順湯合用，再根據(jù)病情酌情加減；基于疾病證型，風熱咳嗽、咽干咽癢患者加蟬蛻以散風除熱、利咽，蟬蛻氣味咸甘寒，主治一切風熱之證，兼能清熱利咽；面神經(jīng)炎伴耳后壓痛患者加金銀花、白僵蠶、全蝎以清熱解毒、祛風通絡；氣虛乏力者加黃芪、太子參以益氣、健脾、養(yǎng)陰；眠差者加炒棗仁、郁金清心養(yǎng)心安神；血熱出血者加生地榆、地榆碳、大黃炭、郁金以涼血、止血；寒濕腰膝酸痛者加生白術、牛膝以驅(qū)寒除濕、補益肝腎、疏通筋絡；脾虛便溏者加白術以配合茯苓補氣健脾、燥濕利水等，因此，按照運氣病機，對于藥物的加減運用也要從運氣角度、疾病證型綜合分析。

5 驗案舉隅

5.1 病案一 咳嗽案

初診(2018年6月4日)，李某，1周前無明顯原因及誘因出現(xiàn)發(fā)熱、身痛，持續(xù)1天余，熱退后仍有咽干口干、咽痛、咳嗽、乏力等癥，現(xiàn)患者發(fā)作性劇烈咳嗽，痰少，色白，平躺時咳嗽加重，聲音嘶啞，汗多，怕熱，乏力，牙齦潰瘍，口唇起泡，舌紅苔黃，脈沉數(shù)。予麥門冬湯加減：麥門冬15 g，竹葉9 g，桑白皮15 g，紫菀12 g，黨參30 g，黃芪15 g，鐘乳石30 g，白芷12 g，甘草9 g，蟬蛻6 g，生姜3片，大棗2枚，水煎服，3劑，效驗。

案：患者1992年生人，歲運為木運太過，少陽相火司天，厥陰風木在泉。體質(zhì)屬肝陰不足，肝陽被司天之氣引動，上沖頭面，郁而化火，傷及津液?！吨琳嬉笳摗分兄v“諸痛癢瘡，皆屬于心”，刻下患者熱象明顯，牙齦潰瘍、唇周起泡，是因心火亢盛而發(fā)病，咳嗽劇烈，痰少，乏力屬肺氣虧虛之證，舌脈俱為佐證。加之2018年又逢戊年，綜合分析病機與麥門冬湯符合，用藥與病機相謀，故能應手而起效。

5.2 病案二 不寐案

初診(2018年12月18日)：患者半年前因更年期出現(xiàn)反復發(fā)作性眠差，不間斷服用半片阿普唑侖助眠，近半個月癥狀加重，入睡困難，甚則徹夜難眠，白天頭部隱痛，自汗盜汗明顯，情緒煩躁易怒，口干，納可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄黃，邊尖紅，脈沉弱。予麥門冬湯加減：麥門冬15 g，桑白皮15 g，鐘乳石15 g，黨參15 g，紫苑15 g，半夏9 g，白芷15 g，淡竹葉12 g，甘草9 g，炒棗仁15 g，生姜3片，大紅棗2枚，水煎服，14劑。

案：患者1966年生人，丙子年，歲水太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，寒甚火郁，君火被歲水所克，本案患者體質(zhì)易于形成火郁病機。又恰逢于2018年為戊戌年，歲火太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，亦易形成火郁病機。刻下患者眠差，情緒煩躁易怒，口干，舌紫暗，苔白少津，脈沉弱，一派心火旺盛，灼傷肺金之象。故綜合分析病機證候及運氣特點與麥門冬湯對癥。后電話隨訪，患者反映睡眠、情緒均較穩(wěn)定。

6 結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》講病因有天、人、邪“三虛”之說，臨床應用時要將辨天、辨人、辨病癥系統(tǒng)結(jié)合起來，在調(diào)整天人關系的基礎上也要兼顧辨證論治[8]。因此，戊戌年對于三因司天方麥門冬湯的應用要綜合考慮戊戌年的運氣特點、患者的體質(zhì)及癥狀體征，在運氣思維的指導下，病人雖然有不同的疾病表現(xiàn)，但其運氣病機是相同的，因而只要抓準運氣病機，臨證時可助我們撥開迷霧，有執(zhí)簡馭繁之妙。