楊敏利，馬雯雯，羅恒，張朋勃

1 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院手術室 陜西西安 710032

2 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 陜西西安 710032

直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率，近年來隨著人們生活環(huán)境、飲食習慣的改變及生活壓力的增加，發(fā)病率呈上升趨勢[1]。外科手術是重要的治療手段，但部分患者接受手術治療后會存在永久性結腸造口，給患者帶來了較大的心理負擔，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，加之造口護理能力的不足將可能進一步降低患者的生活質(zhì)量[2]。因此，對于此類患者有必要在術后實施相應的護理干預，改善患者的負性心理狀態(tài)，提高患者自護能力。?？谱o理是一項專業(yè)性較強的護理模式，能夠為患者提供更加精細的護理服務。在國外，?？谱o理已開始應用于造口患者的護理工作，取得較好效果，然而國內(nèi)針對造口的?？谱o理工作開展得較少[3]。本次研究在部分直腸癌永久性結腸造口患者的護理工作中采用專科護理模式，即建立專項護理小組對患者開展階段式的針對性護理干預（“院內(nèi)—院外”兩階段?？谱o理），取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年5月至2020年5月我院收治的88例直腸癌永久性結腸造口患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各44例。對照組予以術后常規(guī)護理指導，觀察組在對照組基礎上予以“院內(nèi)—院外”兩階段?？谱o理。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、Dukes分期比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本次研究開展前上報至我院倫理委員會，得到批準后實施（倫理批號2018-30號）?；颊咧獣员敬窝芯磕康摹⒎椒ê笞栽竻⑴c，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）參照《中國結直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[4]相關內(nèi)容，首次診斷為直腸癌，并行永久性結腸造口；（2）18～65歲。排除標準：（1）經(jīng)評估術后生存時間不足3個月；（2）合并嚴重的內(nèi)科基礎疾?。唬?）精神行為異常；（4）未能良好配合完成研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術前予以健康知識常規(guī)宣教，包括造口袋選擇、造口袋更換流程等，在手術結束后行常規(guī)護理，出院后對患者開展3個月的隨訪，每月隨訪1次，了解患者出院后的健康情況與生活情況。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上予以?？谱o理模式護理，同時建立專項護理小組：小組由護士長（1人）、腫瘤科醫(yī)師（1人）、責任護士（10人）組成。具體護理措施如下。

第1階段：

（1）術前評估。1）既往接受手術者評估：護理實施前隨機選擇既往于我院接受直腸癌永久性結腸造口的5例患者進行面對面交流，小組責任護士通過引導性提問了解患者對造口知識的掌握程度以及患者認為醫(yī)護人員護理工作中存在的不足，具體提問內(nèi)容如下：“您是否了解結腸造口的目的、意義？”“結腸造口后對您的日常生活產(chǎn)生了怎樣的影響？”“您在造口護理中遇到了什么難題？針對難題您采取了怎樣的處理措施？”“對于我院的結腸造口護理工作您認為有何不足之處？”。2）護理工作者評估：隨機選擇我院普外科工作經(jīng)驗2年及以上的5名護理人員，由小組責任護士進行面對面提問，了解護理人員對造口護理工作的體會，具體提問內(nèi)容如下：“您認為結腸造口的護理工作容易受到哪些因素的影響？”“您在結腸造口護理中遇到的最大的難題是什么？”“您認為我院結腸造口護理工作存在哪些不足之處？哪些方面有待改進？有什么改進的建議？”。3）評估結果分析：通過評估分析，發(fā)現(xiàn)患者較難讀懂健康知識宣傳材料、多存在焦慮抑郁情緒，護理人員存在結腸造口相關知識儲備不足的問題。

（2）護理實施。1）強化護理人員結腸造口相關知識儲備：組織我院造口護理人員針對造口的護理流程進行培訓，此次培訓共計開展4周，每周一、三、五各培訓2 h，培訓結束后進行考核，并將考核結果納入績效考核中，敦促造口護理人員熟練掌握造口護理的流程。2）心理干預：在術前3天，由責任護士對患者的心理狀況進行評估，對于存在較大心理負擔、手術態(tài)度消極、恐懼手術者應及時為其講解治療的目的、意義及預期達到的效果，同時舉例講解既往的有效治療案例，幫助患者增強治療信心。3）調(diào)整健康宣教模式：結合既往的疾病知識宣傳手冊，設計實物模型、挑選圖片，在疾病知識宣講中結合實物模型、圖片宣講，使講解的過程更加生動、形象，同時護理小組在宣教結束后為患者發(fā)放護理流程圖，與患者約定下次的宣教時間，疾病知識宣教共開展4次，分別在術后第3、5、7、9天開展（床邊），每次宣教40 min。

（3）患者觀察?；颊咝g后住院期間由責任護士指導、幫助患者對造口部位皮膚進行清潔、更換造口袋，使患者熟練掌握皮膚清潔、造口袋更換流程。

（4）思考與總結。結合既往結腸造口護理的文獻查找患者出院后可能遇到的問題，如患者出院后因結腸造口對自身的工作、活動帶來了影響，情緒波動較大，患者出院后遇突發(fā)情況無法及時聯(lián)系熟悉的護理人員。

第2階段：

（1）院外護理。1）建立微信群：由護士長建立直腸癌永久性結腸造口答疑群，全體小組成員均入群，患者出院時由責任護士添加患者家屬或個人入群，群內(nèi)公示全體小組人員的聯(lián)系方式，每周五晚19:00定期發(fā)送造口護理相關的資料。2）定期家庭訪問：責任護士每月定期對患者進行家庭訪問，訪問前電話預約，了解患者及家屬的心理狀況，對焦慮、抑郁情緒較明顯者及時做好心理疏導，并強化患者的造口護理技巧。3）定期組織活動：每月定期組織患者活動，微信群發(fā)送活動地點、時間，活動中小組成員及時解答患者院外造口護理中遇到的難題，同時積極引導患者間互相交流，分享造口護理經(jīng)驗，幫助患者提升回歸社會的勇氣與信心。

（2）患者觀察。責任護士通過微信群、電話隨訪、家庭訪問的方式了解患者造口護理知識的掌握情況，若仍存在不足則在家庭訪問時予以指導。

1.4 觀察指標

所有患者均在入院時及護理后3個月返院復查時接受漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HA?MA）[5]、漢 密 頓 抑 郁 量 表（Hamilton depression scale，HAMD）[6]及自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[7]評估，量表評估時由責任護士為患者講解填寫方式，隨后由患者獨立完成填寫，發(fā)放量表有效回收率為100%。

（1）HAMA評分（14項版本），包含14個條目，每個條目賦分0～4分，總分0～56分?？偡郑?分為正常；總分≥7分，可能有焦慮；總分大于14分，肯定有焦慮；總分大于21分，肯定有明顯焦慮；總分大于29分，可能為嚴重焦慮。

（2）HAMD評分（17項版本），包含17個條目，每個條目賦分0～4分，總分0～68分?？偡帧?分為無抑郁；總分8～17分為輕度抑郁；總分18～24分為中度抑郁；總分＞24分為重度抑郁。

（3）ESCA評分，包含自護技能、自護責任感、自護知識、自護概念共4個維度，計43個條目?？偡?～172分，得分高低與患者自護能力呈正比。

（4）造口相關并發(fā)癥，包括造口狹窄、造口出血、造口壞死、造口脫垂等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 HAMA評價情況

護理前，兩組焦慮程度比較差異無統(tǒng)計學意義（Fisher檢驗，P=0.960）。護理后，觀察組焦慮程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.919，P=0.004）。見表1。

表1 兩組護理前后HAMA評價情況比較 n（%）

2.2 HAMD評價情況

護理前，兩組抑郁程度比較差異無統(tǒng)計學意義（Fisher檢驗，P=0.638）。護理后，觀察組抑郁程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.625，P=0.009）。見表2。

表2 兩組護理前后HAMD評價情況比較 n（%）

2.3 ESCA總分

護理前，兩組ESCA總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，兩組ESCA總分較組內(nèi)護理前升高，觀察組ESCA總分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后ESCA總分比較 分，±s

表3 兩組護理前后ESCA總分比較 分，±s

與組內(nèi)護理前比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t P護理前82.7±6.9 82.2±8.4 0.333 0.740護理后122.1±7.8△105.8±8.7△9.289＜0.001

2.4 造口相關并發(fā)癥

觀察組造口相關并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（2/44），對照組為22.7%（10/44），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組造口相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）

3 討論

排糞方式的改變不僅對永久性結腸造口患者正常生活、工作、社交產(chǎn)生影響，也使之承受較大的心理負擔[8]，易引發(fā)負性情緒，同時，對于此類患者來說，具備良好的自我護理能力也有重要的意義。

在本次研究中成立專項護理小組，對觀察組患者開展兩個階段的護理（即“院內(nèi)—院外”兩階段?？谱o理），由責任護士對患者、護理人員進行評估，了解我院既往結腸造口護理工作中存在的不足之處，并據(jù)此制定相應的護理措施，院內(nèi)護理中責任護士于術前對患者的心理狀況進行評估，并及時為存在較大心理負擔、手術態(tài)度消極、恐懼手術者講解治療目的、意義，幫助患者樹立治療信心，緩解患者的負性情緒，同時在院外的護理中建立微信群、定期上門訪問、定期組織患者活動，使患者出院后仍能得到護理小組專業(yè)的醫(yī)療指導，讓患者感受到來自醫(yī)護人員的支持，有助于減輕患者的心理負擔。本次研究結果顯示，護理后觀察組焦慮、抑郁程度輕于對照組，提示觀察組所采用的的護理方式更有助于改善患者負性心理狀態(tài)，具有良好的臨床應用價值。

提高患者的自護能力對改善疾病轉(zhuǎn)歸有著積極的作用，也有助于減輕家庭的負擔、幫助患者回歸社會[9-10]。本次研究中的觀察組在院內(nèi)護理過程中由責任護士幫助、指導患者正確完成造口部位的皮膚清潔、造口袋更換，有利于患者熟練掌握自護技巧，同時在院外護理家庭訪問中繼續(xù)強化患者的自護技巧，院外活動鼓勵患者間互相交流經(jīng)驗，以利于促進患者自護能力的提高。在我們的研究中，兩組護理后ESCA評分均高于組內(nèi)護理前，且觀察組ESCA總分高于對照組，體現(xiàn)了分階段?？谱o理的應用優(yōu)勢。此外，在造口相關并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，考慮這得益于?？谱o理模式為患者提供院內(nèi)、院外的護理服務，使患者出院后仍能得到優(yōu)質(zhì)的護理干預支持，心理狀態(tài)得以更好調(diào)適，自護能力得以強化。

綜上所述，在術后常規(guī)護理基礎上，予以“院內(nèi)—院外”兩階段?？谱o理有助于改善直腸癌永久性結腸造口患者的負性心理狀態(tài)，提高其自護能力，減少造口相關并發(fā)癥。