楊敏利，馬雯雯，羅恒，張朋勃

1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室 陜西西安 710032

2 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 陜西西安 710032

直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率，近年來隨著人們生活環(huán)境、飲食習(xí)慣的改變及生活壓力的增加，發(fā)病率呈上升趨勢[1]。外科手術(shù)是重要的治療手段，但部分患者接受手術(shù)治療后會存在永久性結(jié)腸造口，給患者帶來了較大的心理負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，加之造口護(hù)理能力的不足將可能進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[2]。因此，對于此類患者有必要在術(shù)后實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，改善患者的負(fù)性心理狀態(tài)，提高患者自護(hù)能力。?？谱o(hù)理是一項專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理模式，能夠?yàn)榛颊咛峁└泳?xì)的護(hù)理服務(wù)。在國外，?？谱o(hù)理已開始應(yīng)用于造口患者的護(hù)理工作，取得較好效果，然而國內(nèi)針對造口的?？谱o(hù)理工作開展得較少[3]。本次研究在部分直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的護(hù)理工作中采用?？谱o(hù)理模式，即建立專項護(hù)理小組對患者開展階段式的針對性護(hù)理干預(yù)（“院內(nèi)—院外”兩階段專科護(hù)理），取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年5月至2020年5月我院收治的88例直腸癌永久性結(jié)腸造口患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各44例。對照組予以術(shù)后常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以“院內(nèi)—院外”兩階段?？谱o(hù)理。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、Dukes分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究開展前上報至我院倫理委員會，得到批準(zhǔn)后實(shí)施（倫理批號2018-30號）。患者知曉本次研究目的、方法后自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[4]相關(guān)內(nèi)容，首次診斷為直腸癌，并行永久性結(jié)腸造口；（2）18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)評估術(shù)后生存時間不足3個月；（2）合并嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；（3）精神行為異常；（4）未能良好配合完成研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術(shù)前予以健康知識常規(guī)宣教，包括造口袋選擇、造口袋更換流程等，在手術(shù)結(jié)束后行常規(guī)護(hù)理，出院后對患者開展3個月的隨訪，每月隨訪1次，了解患者出院后的健康情況與生活情況。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上予以?？谱o(hù)理模式護(hù)理，同時建立專項護(hù)理小組：小組由護(hù)士長（1人）、腫瘤科醫(yī)師（1人）、責(zé)任護(hù)士（10人）組成。具體護(hù)理措施如下。

第1階段：

（1）術(shù)前評估。1）既往接受手術(shù)者評估：護(hù)理實(shí)施前隨機(jī)選擇既往于我院接受直腸癌永久性結(jié)腸造口的5例患者進(jìn)行面對面交流，小組責(zé)任護(hù)士通過引導(dǎo)性提問了解患者對造口知識的掌握程度以及患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員護(hù)理工作中存在的不足，具體提問內(nèi)容如下：“您是否了解結(jié)腸造口的目的、意義？”“結(jié)腸造口后對您的日常生活產(chǎn)生了怎樣的影響？”“您在造口護(hù)理中遇到了什么難題？針對難題您采取了怎樣的處理措施？”“對于我院的結(jié)腸造口護(hù)理工作您認(rèn)為有何不足之處？”。2）護(hù)理工作者評估：隨機(jī)選擇我院普外科工作經(jīng)驗(yàn)2年及以上的5名護(hù)理人員，由小組責(zé)任護(hù)士進(jìn)行面對面提問，了解護(hù)理人員對造口護(hù)理工作的體會，具體提問內(nèi)容如下：“您認(rèn)為結(jié)腸造口的護(hù)理工作容易受到哪些因素的影響？”“您在結(jié)腸造口護(hù)理中遇到的最大的難題是什么？”“您認(rèn)為我院結(jié)腸造口護(hù)理工作存在哪些不足之處？哪些方面有待改進(jìn)？有什么改進(jìn)的建議？”。3）評估結(jié)果分析：通過評估分析，發(fā)現(xiàn)患者較難讀懂健康知識宣傳材料、多存在焦慮抑郁情緒，護(hù)理人員存在結(jié)腸造口相關(guān)知識儲備不足的問題。

（2）護(hù)理實(shí)施。1）強(qiáng)化護(hù)理人員結(jié)腸造口相關(guān)知識儲備：組織我院造口護(hù)理人員針對造口的護(hù)理流程進(jìn)行培訓(xùn)，此次培訓(xùn)共計開展4周，每周一、三、五各培訓(xùn)2 h，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入績效考核中，敦促造口護(hù)理人員熟練掌握造口護(hù)理的流程。2）心理干預(yù)：在術(shù)前3天，由責(zé)任護(hù)士對患者的心理狀況進(jìn)行評估，對于存在較大心理負(fù)擔(dān)、手術(shù)態(tài)度消極、恐懼手術(shù)者應(yīng)及時為其講解治療的目的、意義及預(yù)期達(dá)到的效果，同時舉例講解既往的有效治療案例，幫助患者增強(qiáng)治療信心。3）調(diào)整健康宣教模式：結(jié)合既往的疾病知識宣傳手冊，設(shè)計實(shí)物模型、挑選圖片，在疾病知識宣講中結(jié)合實(shí)物模型、圖片宣講，使講解的過程更加生動、形象，同時護(hù)理小組在宣教結(jié)束后為患者發(fā)放護(hù)理流程圖，與患者約定下次的宣教時間，疾病知識宣教共開展4次，分別在術(shù)后第3、5、7、9天開展（床邊），每次宣教40 min。

（3）患者觀察?；颊咝g(shù)后住院期間由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)、幫助患者對造口部位皮膚進(jìn)行清潔、更換造口袋，使患者熟練掌握皮膚清潔、造口袋更換流程。

（4）思考與總結(jié)。結(jié)合既往結(jié)腸造口護(hù)理的文獻(xiàn)查找患者出院后可能遇到的問題，如患者出院后因結(jié)腸造口對自身的工作、活動帶來了影響，情緒波動較大，患者出院后遇突發(fā)情況無法及時聯(lián)系熟悉的護(hù)理人員。

第2階段：

（1）院外護(hù)理。1）建立微信群：由護(hù)士長建立直腸癌永久性結(jié)腸造口答疑群，全體小組成員均入群，患者出院時由責(zé)任護(hù)士添加患者家屬或個人入群，群內(nèi)公示全體小組人員的聯(lián)系方式，每周五晚19:00定期發(fā)送造口護(hù)理相關(guān)的資料。2）定期家庭訪問：責(zé)任護(hù)士每月定期對患者進(jìn)行家庭訪問，訪問前電話預(yù)約，了解患者及家屬的心理狀況，對焦慮、抑郁情緒較明顯者及時做好心理疏導(dǎo)，并強(qiáng)化患者的造口護(hù)理技巧。3）定期組織活動：每月定期組織患者活動，微信群發(fā)送活動地點(diǎn)、時間，活動中小組成員及時解答患者院外造口護(hù)理中遇到的難題，同時積極引導(dǎo)患者間互相交流，分享造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，幫助患者提升回歸社會的勇氣與信心。

（2）患者觀察。責(zé)任護(hù)士通過微信群、電話隨訪、家庭訪問的方式了解患者造口護(hù)理知識的掌握情況，若仍存在不足則在家庭訪問時予以指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者均在入院時及護(hù)理后3個月返院復(fù)查時接受漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HA?MA）[5]、漢 密 頓 抑 郁 量 表（Hamilton depression scale，HAMD）[6]及自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[7]評估，量表評估時由責(zé)任護(hù)士為患者講解填寫方式，隨后由患者獨(dú)立完成填寫，發(fā)放量表有效回收率為100%。

（1）HAMA評分（14項版本），包含14個條目，每個條目賦分0～4分，總分0～56分。總分＜7分為正常；總分≥7分，可能有焦慮；總分大于14分，肯定有焦慮；總分大于21分，肯定有明顯焦慮；總分大于29分，可能為嚴(yán)重焦慮。

（2）HAMD評分（17項版本），包含17個條目，每個條目賦分0～4分，總分0～68分?？偡帧?分為無抑郁；總分8～17分為輕度抑郁；總分18～24分為中度抑郁；總分＞24分為重度抑郁。

（3）ESCA評分，包含自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)知識、自護(hù)概念共4個維度，計43個條目?？偡?～172分，得分高低與患者自護(hù)能力呈正比。

（4）造口相關(guān)并發(fā)癥，包括造口狹窄、造口出血、造口壞死、造口脫垂等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HAMA評價情況

護(hù)理前，兩組焦慮程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher檢驗(yàn)，P=0.960）。護(hù)理后，觀察組焦慮程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.919，P=0.004）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后HAMA評價情況比較 n（%）

2.2 HAMD評價情況

護(hù)理前，兩組抑郁程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher檢驗(yàn)，P=0.638）。護(hù)理后，觀察組抑郁程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.625，P=0.009）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后HAMD評價情況比較 n（%）

2.3 ESCA總分

護(hù)理前，兩組ESCA總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組ESCA總分較組內(nèi)護(hù)理前升高，觀察組ESCA總分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后ESCA總分比較 分，±s

表3 兩組護(hù)理前后ESCA總分比較 分，±s

與組內(nèi)護(hù)理前比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t P護(hù)理前82.7±6.9 82.2±8.4 0.333 0.740護(hù)理后122.1±7.8△105.8±8.7△9.289＜0.001

2.4 造口相關(guān)并發(fā)癥

觀察組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（2/44），對照組為22.7%（10/44），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）

3 討論

排糞方式的改變不僅對永久性結(jié)腸造口患者正常生活、工作、社交產(chǎn)生影響，也使之承受較大的心理負(fù)擔(dān)[8]，易引發(fā)負(fù)性情緒，同時，對于此類患者來說，具備良好的自我護(hù)理能力也有重要的意義。

在本次研究中成立專項護(hù)理小組，對觀察組患者開展兩個階段的護(hù)理（即“院內(nèi)—院外”兩階段?？谱o(hù)理），由責(zé)任護(hù)士對患者、護(hù)理人員進(jìn)行評估，了解我院既往結(jié)腸造口護(hù)理工作中存在的不足之處，并據(jù)此制定相應(yīng)的護(hù)理措施，院內(nèi)護(hù)理中責(zé)任護(hù)士于術(shù)前對患者的心理狀況進(jìn)行評估，并及時為存在較大心理負(fù)擔(dān)、手術(shù)態(tài)度消極、恐懼手術(shù)者講解治療目的、意義，幫助患者樹立治療信心，緩解患者的負(fù)性情緒，同時在院外的護(hù)理中建立微信群、定期上門訪問、定期組織患者活動，使患者出院后仍能得到護(hù)理小組專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，讓患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的支持，有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組焦慮、抑郁程度輕于對照組，提示觀察組所采用的的護(hù)理方式更有助于改善患者負(fù)性心理狀態(tài)，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

提高患者的自護(hù)能力對改善疾病轉(zhuǎn)歸有著積極的作用，也有助于減輕家庭的負(fù)擔(dān)、幫助患者回歸社會[9-10]。本次研究中的觀察組在院內(nèi)護(hù)理過程中由責(zé)任護(hù)士幫助、指導(dǎo)患者正確完成造口部位的皮膚清潔、造口袋更換，有利于患者熟練掌握自護(hù)技巧，同時在院外護(hù)理家庭訪問中繼續(xù)強(qiáng)化患者的自護(hù)技巧，院外活動鼓勵患者間互相交流經(jīng)驗(yàn)，以利于促進(jìn)患者自護(hù)能力的提高。在我們的研究中，兩組護(hù)理后ESCA評分均高于組內(nèi)護(hù)理前，且觀察組ESCA總分高于對照組，體現(xiàn)了分階段?？谱o(hù)理的應(yīng)用優(yōu)勢。此外，在造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，考慮這得益于?？谱o(hù)理模式為患者提供院內(nèi)、院外的護(hù)理服務(wù)，使患者出院后仍能得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)支持，心理狀態(tài)得以更好調(diào)適，自護(hù)能力得以強(qiáng)化。

綜上所述，在術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，予以“院內(nèi)—院外”兩階段?？谱o(hù)理有助于改善直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的負(fù)性心理狀態(tài)，提高其自護(hù)能力，減少造口相關(guān)并發(fā)癥。