楊敏利,馬雯雯,羅恒,張朋勃
1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室 陜西西安 710032
2 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 陜西西安 710032
直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,具有較高的發(fā)病率及死亡率,近年來隨著人們生活環(huán)境、飲食習(xí)慣的改變及生活壓力的增加,發(fā)病率呈上升趨勢[1]。外科手術(shù)是重要的治療手段,但部分患者接受手術(shù)治療后會存在永久性結(jié)腸造口,給患者帶來了較大的心理負(fù)擔(dān),易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒,加之造口護(hù)理能力的不足將可能進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[2]。因此,對于此類患者有必要在術(shù)后實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),改善患者的負(fù)性心理狀態(tài),提高患者自護(hù)能力。??谱o(hù)理是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理模式,能夠?yàn)榛颊咛峁└泳?xì)的護(hù)理服務(wù)。在國外,??谱o(hù)理已開始應(yīng)用于造口患者的護(hù)理工作,取得較好效果,然而國內(nèi)針對造口的??谱o(hù)理工作開展得較少[3]。本次研究在部分直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的護(hù)理工作中采用??谱o(hù)理模式,即建立專項(xiàng)護(hù)理小組對患者開展階段式的針對性護(hù)理干預(yù)(“院內(nèi)—院外”兩階段??谱o(hù)理),取得較好效果,現(xiàn)報告如下。
納入2018年5月至2020年5月我院收治的88例直腸癌永久性結(jié)腸造口患者為研究對象,以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組各44例。對照組予以術(shù)后常規(guī)護(hù)理指導(dǎo),觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以“院內(nèi)—院外”兩階段??谱o(hù)理。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、Dukes分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本次研究開展前上報至我院倫理委員會,得到批準(zhǔn)后實(shí)施(倫理批號2018-30號)?;颊咧獣员敬窝芯磕康?、方法后自愿參與,并簽署知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]相關(guān)內(nèi)容,首次診斷為直腸癌,并行永久性結(jié)腸造口;(2)18~65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)評估術(shù)后生存時間不足3個月;(2)合并嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。唬?)精神行為異常;(4)未能良好配合完成研究。
1.3.1 對照組 術(shù)前予以健康知識常規(guī)宣教,包括造口袋選擇、造口袋更換流程等,在手術(shù)結(jié)束后行常規(guī)護(hù)理,出院后對患者開展3個月的隨訪,每月隨訪1次,了解患者出院后的健康情況與生活情況。
1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上予以??谱o(hù)理模式護(hù)理,同時建立專項(xiàng)護(hù)理小組:小組由護(hù)士長(1人)、腫瘤科醫(yī)師(1人)、責(zé)任護(hù)士(10人)組成。具體護(hù)理措施如下。
第1階段:
(1)術(shù)前評估。1)既往接受手術(shù)者評估:護(hù)理實(shí)施前隨機(jī)選擇既往于我院接受直腸癌永久性結(jié)腸造口的5例患者進(jìn)行面對面交流,小組責(zé)任護(hù)士通過引導(dǎo)性提問了解患者對造口知識的掌握程度以及患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員護(hù)理工作中存在的不足,具體提問內(nèi)容如下:“您是否了解結(jié)腸造口的目的、意義?”“結(jié)腸造口后對您的日常生活產(chǎn)生了怎樣的影響?”“您在造口護(hù)理中遇到了什么難題?針對難題您采取了怎樣的處理措施?”“對于我院的結(jié)腸造口護(hù)理工作您認(rèn)為有何不足之處?”。2)護(hù)理工作者評估:隨機(jī)選擇我院普外科工作經(jīng)驗(yàn)2年及以上的5名護(hù)理人員,由小組責(zé)任護(hù)士進(jìn)行面對面提問,了解護(hù)理人員對造口護(hù)理工作的體會,具體提問內(nèi)容如下:“您認(rèn)為結(jié)腸造口的護(hù)理工作容易受到哪些因素的影響?”“您在結(jié)腸造口護(hù)理中遇到的最大的難題是什么?”“您認(rèn)為我院結(jié)腸造口護(hù)理工作存在哪些不足之處?哪些方面有待改進(jìn)?有什么改進(jìn)的建議?”。3)評估結(jié)果分析:通過評估分析,發(fā)現(xiàn)患者較難讀懂健康知識宣傳材料、多存在焦慮抑郁情緒,護(hù)理人員存在結(jié)腸造口相關(guān)知識儲備不足的問題。
(2)護(hù)理實(shí)施。1)強(qiáng)化護(hù)理人員結(jié)腸造口相關(guān)知識儲備:組織我院造口護(hù)理人員針對造口的護(hù)理流程進(jìn)行培訓(xùn),此次培訓(xùn)共計開展4周,每周一、三、五各培訓(xùn)2 h,培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核,并將考核結(jié)果納入績效考核中,敦促造口護(hù)理人員熟練掌握造口護(hù)理的流程。2)心理干預(yù):在術(shù)前3天,由責(zé)任護(hù)士對患者的心理狀況進(jìn)行評估,對于存在較大心理負(fù)擔(dān)、手術(shù)態(tài)度消極、恐懼手術(shù)者應(yīng)及時為其講解治療的目的、意義及預(yù)期達(dá)到的效果,同時舉例講解既往的有效治療案例,幫助患者增強(qiáng)治療信心。3)調(diào)整健康宣教模式:結(jié)合既往的疾病知識宣傳手冊,設(shè)計實(shí)物模型、挑選圖片,在疾病知識宣講中結(jié)合實(shí)物模型、圖片宣講,使講解的過程更加生動、形象,同時護(hù)理小組在宣教結(jié)束后為患者發(fā)放護(hù)理流程圖,與患者約定下次的宣教時間,疾病知識宣教共開展4次,分別在術(shù)后第3、5、7、9天開展(床邊),每次宣教40 min。
(3)患者觀察?;颊咝g(shù)后住院期間由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)、幫助患者對造口部位皮膚進(jìn)行清潔、更換造口袋,使患者熟練掌握皮膚清潔、造口袋更換流程。
(4)思考與總結(jié)。結(jié)合既往結(jié)腸造口護(hù)理的文獻(xiàn)查找患者出院后可能遇到的問題,如患者出院后因結(jié)腸造口對自身的工作、活動帶來了影響,情緒波動較大,患者出院后遇突發(fā)情況無法及時聯(lián)系熟悉的護(hù)理人員。
第2階段:
(1)院外護(hù)理。1)建立微信群:由護(hù)士長建立直腸癌永久性結(jié)腸造口答疑群,全體小組成員均入群,患者出院時由責(zé)任護(hù)士添加患者家屬或個人入群,群內(nèi)公示全體小組人員的聯(lián)系方式,每周五晚19:00定期發(fā)送造口護(hù)理相關(guān)的資料。2)定期家庭訪問:責(zé)任護(hù)士每月定期對患者進(jìn)行家庭訪問,訪問前電話預(yù)約,了解患者及家屬的心理狀況,對焦慮、抑郁情緒較明顯者及時做好心理疏導(dǎo),并強(qiáng)化患者的造口護(hù)理技巧。3)定期組織活動:每月定期組織患者活動,微信群發(fā)送活動地點(diǎn)、時間,活動中小組成員及時解答患者院外造口護(hù)理中遇到的難題,同時積極引導(dǎo)患者間互相交流,分享造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn),幫助患者提升回歸社會的勇氣與信心。
(2)患者觀察。責(zé)任護(hù)士通過微信群、電話隨訪、家庭訪問的方式了解患者造口護(hù)理知識的掌握情況,若仍存在不足則在家庭訪問時予以指導(dǎo)。
所有患者均在入院時及護(hù)理后3個月返院復(fù)查時接受漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HA?MA)[5]、漢 密 頓 抑 郁 量 表(Hamilton depression scale,HAMD)[6]及自我護(hù)理能力量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)[7]評估,量表評估時由責(zé)任護(hù)士為患者講解填寫方式,隨后由患者獨(dú)立完成填寫,發(fā)放量表有效回收率為100%。
(1)HAMA評分(14項(xiàng)版本),包含14個條目,每個條目賦分0~4分,總分0~56分。總分<7分為正常;總分≥7分,可能有焦慮;總分大于14分,肯定有焦慮;總分大于21分,肯定有明顯焦慮;總分大于29分,可能為嚴(yán)重焦慮。
(2)HAMD評分(17項(xiàng)版本),包含17個條目,每個條目賦分0~4分,總分0~68分??偡帧?分為無抑郁;總分8~17分為輕度抑郁;總分18~24分為中度抑郁;總分>24分為重度抑郁。
(3)ESCA評分,包含自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)知識、自護(hù)概念共4個維度,計43個條目??偡?~172分,得分高低與患者自護(hù)能力呈正比。
(4)造口相關(guān)并發(fā)癥,包括造口狹窄、造口出血、造口壞死、造口脫垂等。
護(hù)理前,兩組焦慮程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher檢驗(yàn),P=0.960)。護(hù)理后,觀察組焦慮程度輕于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.919,P=0.004)。見表1。
表1 兩組護(hù)理前后HAMA評價情況比較 n(%)
護(hù)理前,兩組抑郁程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher檢驗(yàn),P=0.638)。護(hù)理后,觀察組抑郁程度輕于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.625,P=0.009)。見表2。
表2 兩組護(hù)理前后HAMD評價情況比較 n(%)
護(hù)理前,兩組ESCA總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后,兩組ESCA總分較組內(nèi)護(hù)理前升高,觀察組ESCA總分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組護(hù)理前后ESCA總分比較 分,±s
表3 兩組護(hù)理前后ESCA總分比較 分,±s
與組內(nèi)護(hù)理前比較,△P<0.05。
組別觀察組(n=44)對照組(n=44)t P護(hù)理前82.7±6.9 82.2±8.4 0.333 0.740護(hù)理后122.1±7.8△105.8±8.7△9.289<0.001
觀察組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%(2/44),對照組為22.7%(10/44),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)
排糞方式的改變不僅對永久性結(jié)腸造口患者正常生活、工作、社交產(chǎn)生影響,也使之承受較大的心理負(fù)擔(dān)[8],易引發(fā)負(fù)性情緒,同時,對于此類患者來說,具備良好的自我護(hù)理能力也有重要的意義。
在本次研究中成立專項(xiàng)護(hù)理小組,對觀察組患者開展兩個階段的護(hù)理(即“院內(nèi)—院外”兩階段??谱o(hù)理),由責(zé)任護(hù)士對患者、護(hù)理人員進(jìn)行評估,了解我院既往結(jié)腸造口護(hù)理工作中存在的不足之處,并據(jù)此制定相應(yīng)的護(hù)理措施,院內(nèi)護(hù)理中責(zé)任護(hù)士于術(shù)前對患者的心理狀況進(jìn)行評估,并及時為存在較大心理負(fù)擔(dān)、手術(shù)態(tài)度消極、恐懼手術(shù)者講解治療目的、意義,幫助患者樹立治療信心,緩解患者的負(fù)性情緒,同時在院外的護(hù)理中建立微信群、定期上門訪問、定期組織患者活動,使患者出院后仍能得到護(hù)理小組專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo),讓患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的支持,有助于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。本次研究結(jié)果顯示,護(hù)理后觀察組焦慮、抑郁程度輕于對照組,提示觀察組所采用的的護(hù)理方式更有助于改善患者負(fù)性心理狀態(tài),具有良好的臨床應(yīng)用價值。
提高患者的自護(hù)能力對改善疾病轉(zhuǎn)歸有著積極的作用,也有助于減輕家庭的負(fù)擔(dān)、幫助患者回歸社會[9-10]。本次研究中的觀察組在院內(nèi)護(hù)理過程中由責(zé)任護(hù)士幫助、指導(dǎo)患者正確完成造口部位的皮膚清潔、造口袋更換,有利于患者熟練掌握自護(hù)技巧,同時在院外護(hù)理家庭訪問中繼續(xù)強(qiáng)化患者的自護(hù)技巧,院外活動鼓勵患者間互相交流經(jīng)驗(yàn),以利于促進(jìn)患者自護(hù)能力的提高。在我們的研究中,兩組護(hù)理后ESCA評分均高于組內(nèi)護(hù)理前,且觀察組ESCA總分高于對照組,體現(xiàn)了分階段專科護(hù)理的應(yīng)用優(yōu)勢。此外,在造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,考慮這得益于專科護(hù)理模式為患者提供院內(nèi)、院外的護(hù)理服務(wù),使患者出院后仍能得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)支持,心理狀態(tài)得以更好調(diào)適,自護(hù)能力得以強(qiáng)化。
綜上所述,在術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,予以“院內(nèi)—院外”兩階段??谱o(hù)理有助于改善直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的負(fù)性心理狀態(tài),提高其自護(hù)能力,減少造口相關(guān)并發(fā)癥。