楊晨鶴 張靜慧 郭利麗

[摘要]目的：分析早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合情志護(hù)理對上肢重度燒傷后整形植皮患者肢體功能恢復(fù)及心理重建的影響。方法：回顧性分析2017年5月-2019年5月于筆者醫(yī)院接受整形植皮治療的89例重度上肢燒傷患者臨床資料，按照是否給予情志護(hù)理分為聯(lián)合組（n=45）和對照組（n=44）。收集各組臨床資料，比較術(shù)后各時間段創(chuàng)面疼痛評分（Visual analogue scale，VAS）、美觀滿意度評分[采用數(shù)字評分系統(tǒng)（Navy standardized score，NSS）評估]、抑郁（Self-rating depression scale，SDS）及焦慮評分（Self-rating anxiety scale，SAS）、活動度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后第1天VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;聯(lián)合組術(shù)后第3周、第5周VAS評分較對照組低，第5周NSS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理前兩組SAS及SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;聯(lián)合組術(shù)后第3周SAS及SDS評分均有所下降，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后第3周背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第12周兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為（6.67%）較對照組（25.00%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用情志護(hù)理聯(lián)合早期康復(fù)鍛煉對上肢重度燒傷整形植皮患者進(jìn)行干預(yù)，可顯著改善其不良心理及疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]重度燒傷;情志護(hù)理;早期康復(fù)鍛煉;疼痛;肢體功能;美觀度;抑郁;焦慮

[中圖分類號]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0167-04

Effect of Early Rehabilitation Exercise Combined with Emotional Nursing on Limb Function Recovery and Psychological Reconstruction of Patients with Upper Limb Severe Burn after Plastic Skin Grafting

YANG Chen-he1，ZHANG Jing-hui2，GUO Li-li2

（1.Department of Reproductive Medicine;2.Department of Pediatrics，Qinhuangdao First Hospital，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To analyze the effects of early rehabilitation exercise combined with emotional nursing on the recovery of limb function and psychological reconstruction in patients with upper extremity burn after plastic skin grafting. Methods? The clinical data of 89 patients with severe burns of upper limbs treated with plastic skin grafting in our hospital from May 2017 to May 2019 were retrospectively analyzed. According to whether they were treated with emotional nursing，they were divided into the combined group （n=45） and the control group （n=44）. The clinical data of each group were collected to compare the wound pain （Visual analogue scale， VAS）， aesthetic satisfaction （Navy standardized score，NSS）， psychological state （Self-rating depression scale， SDS; Self-rating anxiety scale，SAS）， activity and complications in the postoperative periods. Results? There was no significant difference in VAS score between the two groups on the first day after operation（P>0.05）. The VAS score of the combined group was lower than those of the control group at 3 and 5 weeks after operation， and the NSS score was higher than those of the control group at 5 weeks after operation， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in SAS and SDS scores between the two groups before nursing（P>0.05）. After 3 weeks of nursing， SAS and SDS scores of the combined group decreased， and were lower than those of the control group（P<0.05）. At 3 weeks of nursing， the ROM of back extension， palm flexion， pronation and supination in the combined group were better than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups at 12 weeks after operation（P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the combined group （6.67%） was lower than that in the control group （25.00%， P<0.05）. Conclusion? Emotional nursing combined with early rehabilitation exercises to intervene the patients with plastic skin grafting after severe burns of upper limbs，which can significantly improve their unhealthy psychology and pain， promote joint function recovery， which is worthy of clinical promotion.

Key words： severe burn; emotional nursing; early rehabilitation exercise; pain; limb function; aesthetics; depression; anxiety

近年來，上肢重度燒傷率呈上升趨勢[1]，對燒傷后治療及護(hù)理成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。植皮手術(shù)是針對皮膚問題的一種美容手術(shù)，可通過取一塊自身健康皮膚覆蓋修復(fù)區(qū)域[2]。整形植皮手術(shù)為臨床治療上肢重度燒傷常用方法，效果可靠[3]。為避免植皮部位受壓，術(shù)后患者存在肢體活動受限，因此術(shù)后早期康復(fù)鍛煉有重要意義。但由于傷口存在縫合印記，取皮部位易遺留瘢痕，可對美觀度造成一定影響，同時患者在受到疼痛等影響時可產(chǎn)生焦慮、抑郁等多種心理問題，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)依從性較差，故開展康復(fù)鍛煉還需重視心理護(hù)理的作用[4]。情志護(hù)理是通過護(hù)理人員語言、表情、姿勢和態(tài)度等，使患者達(dá)到最佳心理狀態(tài)，而實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)目的的一種護(hù)理干預(yù)模式[5]。本研究就早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合情志護(hù)理對上肢重度燒傷后整形植皮患者疼痛、肢體功能及美觀度的影響進(jìn)行分析，旨在為臨床護(hù)理提供思路，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年5月-2019年5月于筆者醫(yī)院接受整形植皮治療的89例重度上肢燒傷患者臨床資料，按照是否給予情志護(hù)理分為聯(lián)合組（n=45）和對照組（n=44），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足重度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（燒傷總面積30%～49%;或Ⅲ度燒傷面積10%～19%;或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖未達(dá)到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重復(fù)合傷）[6];②均順利完成整形植皮手術(shù)者;③無精神病史、意識障礙者;④臨床資料完整者;⑤近1個月無其他系統(tǒng)感染者;⑥未合并血液系統(tǒng)疾病者;⑦未合并糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法：所有患者入院后3～7d擇期進(jìn)行植皮手術(shù)，對照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理及早期康復(fù)鍛煉，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上實(shí)施情志護(hù)理，具體方法如下：

1.2.1 常規(guī)護(hù)理：密切觀察傷口情況，當(dāng)出現(xiàn)大面積滲血時及時匯報給主治醫(yī)師進(jìn)行止血治療;協(xié)助患者按時更換體位，避免牽拉創(chuàng)口及發(fā)生壓瘡;給予高能量、高蛋白及高維生素飲食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療;維持病室環(huán)境，減少人員流動，按時消毒;墊枕、床單等經(jīng)滅菌處理后再使用，避免感染;給予一定的心理護(hù)理，及時安撫其不良心理。

1.2.2 早期康復(fù)鍛煉：保持患者功能位（腕關(guān)節(jié)取中位，掌指關(guān)節(jié)屈曲60°，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指呈外展對掌位）;術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其盡早開展緩慢的被動運(yùn)動及活動健肢，每日可在體力范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)次;創(chuàng)面愈合后，利用各種器械，如佩戴彈力手套進(jìn)行指關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸、抓捏及對掌等訓(xùn)練，20～30分鐘/次，3～5次/天;遵醫(yī)囑給予患者物理治療，包括：微波治療，蠟療等;在功能鍛煉時間外，佩戴支具進(jìn)行輔助治療，依據(jù)患者上肢關(guān)節(jié)功能改善情況調(diào)節(jié)佩戴時間及位置;指導(dǎo)患者開展日常生活訓(xùn)練，包括穿衣、下床、洗漱、自行大小便、吃飯等。

1.2.3 情志護(hù)理：①情志疏導(dǎo)：評估患者身心狀態(tài)，針對其學(xué)歷水平、認(rèn)知程度及感興趣的話題等選擇合適的方式與其溝通，取得患者的信任后告知其需注意的事項(xiàng)，并及時解決其合理需求;例如某男，45歲，火焰燒傷總面積45%，消瘦體質(zhì)，酗酒且脾氣暴躁，當(dāng)感覺口渴時大喊大叫、躁動不安，心率持續(xù)增加。此時根據(jù)患者的心理狀態(tài)，護(hù)士及時滿足其生理需求，并用和藹的態(tài)度、親切的語氣安慰患者，使其情緒恢復(fù)平穩(wěn)，最終經(jīng)精心護(hù)理順利出院;②情志制約：燒傷患者因活動受限，長期臥床過程中情緒無法得到及時釋放，極易產(chǎn)生不良心理。通過“以喜制憂”，引導(dǎo)患者回憶愉快的事情來抑制憂思;同時建議家屬積極與患者溝通，同時選擇多樣化的方式分散患者注意力，增強(qiáng)其信心減輕抑郁情緒;例如某女，49歲，蒸汽燒傷總面積34%，因覺得疼痛及美觀度的變化而產(chǎn)生消極心理，拒絕治療及康復(fù)鍛煉。護(hù)士在知曉后，及時評估其抑郁原因及程度，通過以筆者科室治愈患者作為案例鼓勵其積極面對治療，消除其內(nèi)心的恐懼，最終患者接受治療并順利出院;③疼痛護(hù)理：重視對患者疼痛的評估，可借助支撐物等緩解部分酸痛，同時遵醫(yī)囑使用止痛藥物;另外還可播放令人身心放松的音樂，增加血液中內(nèi)啡肽的濃度，降低糖皮質(zhì)激素水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而緩解疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面疼痛：以視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）表[7]對患者術(shù)后第1天、第3周、第5周疼痛程度進(jìn)行評估，評分為0～10分，其中7～10分為疼痛劇烈;4～6分為疼痛較為強(qiáng)烈，但尚可忍受;1～3分為疼痛較輕;0分為完全無疼痛。

1.3.2 心理狀態(tài)：術(shù)前及術(shù)后第3周以焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[8]評估焦慮狀態(tài)，以抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）[8]評估抑郁狀態(tài)，得分越高者抑郁、焦慮心理越嚴(yán)重。

1.3.3 活動度：經(jīng)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)師使用測角儀測量術(shù)后第3周、第12周腕部及前臂主動（被動）運(yùn)動活動度（Range of motion，ROM），包括背伸ROM、掌屈ROM、旋后ROM及旋前ROM。

1.3.4 美觀滿意度：由專業(yè)護(hù)師根據(jù)患者上肢色素面積變化、顏色減退程度，采用數(shù)字評分系統(tǒng)（Navy standardized score，NSS）[9]評估患者術(shù)后第3周及第5周美容滿意度，評分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，美觀滿意度越高。所有患者疼痛、焦慮、抑郁、活動度及美觀滿意度等評價均由專業(yè)人員通過特定量表或系統(tǒng)進(jìn)行，數(shù)出有據(jù)，具有一定的可行性和客觀性。

1.3.5 并發(fā)癥情況：包括創(chuàng)面滲血、應(yīng)激性潰瘍、急性腎衰竭、創(chuàng)面膿毒癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組患者VAS評分、NSS評分、SAS評分、SDS評分、關(guān)節(jié)活動度等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn);術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。若P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面疼痛及美觀滿意度比較：兩組術(shù)后第1天VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;聯(lián)合組術(shù)后第3周、第5周VAS評分較對照組低，第5周NSS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組護(hù)理前后SAS及SDS評分比較：術(shù)前兩組SAS及SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;聯(lián)合組術(shù)后第3周SAS及SDS評分均有所下降，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后活動度比較：聯(lián)合組術(shù)后第3周背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第12周兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為（6.67%）較對照組（25.00%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3? 討論

燒傷是臨床多見疾病，整形植皮手術(shù)是重度燒傷患者重要的治療手段之一[4]。由于上肢解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的特殊性，若術(shù)后恢復(fù)不當(dāng)可對患者生活造成嚴(yán)重影響，故上肢大面積燒傷患者術(shù)后上肢功能的恢復(fù)及疼痛處理成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，功能部位重度燒傷患者由于瘢痕的影響，易延遲關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。系統(tǒng)性早期康復(fù)鍛煉作為臨床治療重要組成部分，在循序漸進(jìn)的鍛煉中可有效減少重度燒傷患者皮下瘀血及破潰等情況的發(fā)生，觸及關(guān)節(jié)活動能力恢復(fù)[11]。然而，皮膚及組織燒傷后可導(dǎo)致神經(jīng)末梢暴露，一旦受到刺激即可產(chǎn)生劇烈疼痛，可誘發(fā)術(shù)后多種不良心理，對創(chuàng)面的愈合及功能鍛煉效果產(chǎn)生影響。而有關(guān)學(xué)者[12]通過對給予護(hù)理干預(yù)的燒傷植皮患者進(jìn)行疼痛、抑郁、焦慮評分，發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)可有效緩解燒傷植皮患者術(shù)后疼痛感，改善患者負(fù)性情緒，因此情志護(hù)理引起廣泛關(guān)注。

情志是精神活動的外在表現(xiàn)，若外界各種精神刺激程度過重或持續(xù)時間過長，可造成情志的過度興奮或抑制，導(dǎo)致人體氣血不和、臟腑功能紊亂[13]。精神與情緒因素對疾病的治療與預(yù)后的關(guān)系十分密切，本研究將情志護(hù)理分為情志疏導(dǎo)、情志制約及疼痛護(hù)理三大方面分別融入早期康復(fù)鍛煉中，通過積極主動地開導(dǎo)患者情緒，緩解疼痛感，調(diào)動其體內(nèi)正氣，減輕其焦慮及抑郁等不良情緒，使其在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理，進(jìn)而達(dá)到早期康復(fù)的目的。而疼痛護(hù)理則能緩解患者圍術(shù)期的疼痛感，減輕心理壓力。情志護(hù)理可幫助患者建立健康的行為模式，在研究過程中可觀察到患者治療依從性和生活質(zhì)量得到良好改善。本研究中，聯(lián)合組術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、SAS及SDS評分均優(yōu)于對照組，進(jìn)一步提示情志護(hù)理聯(lián)合早期康復(fù)鍛煉可改善上肢重度燒傷后整形植皮患者術(shù)后疼痛情況，改善其心理狀態(tài)。

情志護(hù)理在臨床實(shí)施的難點(diǎn)及重點(diǎn)在于，護(hù)理人員需根據(jù)患者具體病情及恢復(fù)情況進(jìn)行心理評估，需收集患者現(xiàn)有的及潛在的情志因素，做出針對性護(hù)理[14]。謝明榮等[15]通過對46例四肢燒傷患者進(jìn)行情志護(hù)理聯(lián)合漸進(jìn)式功能訓(xùn)練等方式進(jìn)行手康復(fù)，結(jié)果顯示患者情緒狀態(tài)、疼痛評分、皮下血腫個數(shù)、植皮成活創(chuàng)面覆蓋率、瘢痕指數(shù)及關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于僅開展常規(guī)護(hù)理患者，認(rèn)為情志護(hù)理聯(lián)合漸進(jìn)式功能訓(xùn)練可通過減輕四肢燒傷患者的疼痛，提高植皮效果，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。在本研究中，所有參與情志護(hù)理的人員均接受相關(guān)培訓(xùn)，且擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，通過實(shí)施情志護(hù)理幫助患者不斷調(diào)整自己的心理、生理狀態(tài)，得到患者及家屬的積極配合及肯定，進(jìn)而促進(jìn)疾病的恢復(fù)。聯(lián)合組術(shù)后第3周NSS評分及活動度均優(yōu)于對照組，且聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，進(jìn)一步證實(shí)對上肢重度燒傷整形植皮患者實(shí)施情志護(hù)理聯(lián)合早期康復(fù)鍛煉能減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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[收稿日期]2020-06-11

本文引用格式：楊晨鶴，張靜慧，郭利麗.早期康復(fù)鍛煉聯(lián)合情志護(hù)理對上肢重度燒傷后整形植皮患者肢體功能恢復(fù)及心理重建的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：167-170.