李點(diǎn)杰，潘石蕾，盧麗玉，鄭婉婷，蔡 蔚，黃郁馨

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510282)

腦室增寬(ventriculomegaly，VM)是指腦脊液過多地積聚于腦室系統(tǒng)內(nèi)，致使腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，是產(chǎn)科超聲檢查中最常見的大腦超聲軟指標(biāo)異常之一，臨床則以側(cè)腦室增寬最為常見[1]。據(jù)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎兒VM的發(fā)生率約為0.3‰～2‰[2-3]，與檢查時(shí)的孕周、測(cè)量方法和技術(shù)及是否測(cè)量雙側(cè)腦室有關(guān)[4]。VM可為單側(cè)或雙側(cè)，正常側(cè)腦室房部徑線應(yīng)<10mm，VM按寬度可分為輕度VM(10～12mm)、中度VM(13～15mm)及重度VM(>15mm)[5]。根據(jù)VM是否合并其他結(jié)構(gòu)異常分為孤立性VM(isolated ventriculomegaly，IVM)和非孤立性VM(non-isolated ventriculomegaly，NIVM)[6]。胎兒VM的病因較為復(fù)雜，可能與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)，可能與染色體異常、病毒感染有關(guān)，也可能是腦室的正常變異[7]。本研究旨在通過回顧分析我院胎兒VM的臨床資料及產(chǎn)前診斷相關(guān)數(shù)據(jù)，隨訪其妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后，為臨床上VM的產(chǎn)前咨詢提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年2月至2019年10月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院行產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒VM的病例125例，均為單胎妊娠。記錄孕婦的一般臨床資料(年齡、籍貫、孕產(chǎn)次)及診斷孕周，孕婦年齡17～45歲，平均(29.66±5.29)歲，診斷孕周15+2～37+1周，平均診斷孕周(26.40±4.27)周。孕婦均在充分告知并簽署知情同意書后行唐氏綜合征篩查、無創(chuàng)DNA產(chǎn)前篩查(non-invasive prenatal testing，NIPT)或介入性產(chǎn)前診斷穿刺術(shù)(包括羊水穿刺、臍血穿刺)。

1.2 研究方法 根據(jù)首次產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)的VM分為輕度組(94例)、中度組(14例)、重度組(17例)，其中IVM 89例，NIVM 36例。再根據(jù)上述分組細(xì)分為6個(gè)組：輕度IVM(mild-IVM)組，輕度NIVM(mild-NIVM)組，中度IVM(moderate-IVM)組，中度NIVM(moderate-NIVM)組，重度IVM(severe-IVM)組，重度NIVM(severe-NIVM)組，各組病例在首次產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬后，均至少進(jìn)行一次產(chǎn)前超聲或胎兒磁共振(MRI)隨訪，分析側(cè)腦室寬度進(jìn)展情況。收集并記錄125例病例的產(chǎn)前診斷結(jié)果、妊娠結(jié)局，隨訪新生兒結(jié)局。隨訪采用電話聯(lián)系、微信溝通、兒科保健門診隨訪等模式，隨訪新生兒顱腦超聲結(jié)果、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、智力發(fā)育、語(yǔ)言發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是否異常。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料及側(cè)腦室增寬情況 mild-IVM 68例，mild-NIVM 26例，moderate-IVM 12例，moderate-NIVM 2例，severe-IVM 9例，severe-NIVM 8例。6組孕婦的平均年齡、首次產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)VM時(shí)的平均孕周及側(cè)腦室寬度的均值，見表1。

表1 臨床一般資料及側(cè)腦室增寬情況

2.2 產(chǎn)前診斷結(jié)果 125例孕婦中選擇行NIPT者24例，選擇介入性產(chǎn)前診斷者36例，未作任何處理繼續(xù)妊娠者65例。24例行NIPT者，23例結(jié)果提示T21、T18、T13低風(fēng)險(xiǎn)，1例(4%)篩查結(jié)果為21三體高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)前超聲同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒上腹部“雙泡征”、鼻骨缺失，未行染色體核型分析驗(yàn)證，該孕婦直接選擇引產(chǎn)。36例行介入性產(chǎn)前診斷者(羊水穿刺/臍血穿刺)，進(jìn)行染色體核型分析和染色體微陣列分析(CMA)，結(jié)果提示8例患者檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性結(jié)果，見表2。36例產(chǎn)前診斷患者的輕、中、重組分別為30例、4例、2例，輕、中和重度組染色體異常的比例分別為7/30、1/4和0/2，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

表2 8例介入性產(chǎn)前診斷陽(yáng)性病例的臨床資料及妊娠結(jié)局

2.3 妊娠結(jié)局及隨訪

2.3.1 胎兒側(cè)腦室寬度的超聲觀察及MRI情況 首次產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒VM后，繼續(xù)在本院產(chǎn)檢且行產(chǎn)前超聲篩查隨訪的患者共71例(輕度62例、中度8例、重度1例)，行胎兒MRI檢查的患者46例(輕度36例、中度7例、重度3例)。

產(chǎn)前超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，62例初次診斷為mild-VM的孕婦中，30例(48.4%)側(cè)腦室寬度可自行縮小至正常范圍內(nèi)，26例(41.9%)側(cè)腦室寬度無明顯變化，5例(8.1%)發(fā)展為moderate-VM，1例(1.6%)發(fā)展為severe-VM；8例初次診斷為moderate-VM的孕婦中，3例發(fā)展為mild-VM，1例無明顯變化，4例發(fā)展為severe-VM；1例初次診斷為severe-VM的孕婦腦室寬度無明顯變化。

產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)VM即行胎兒MRI檢查的孕婦共46例。輕度組(共36例)：27例(75%)MRI診斷與產(chǎn)前超聲結(jié)果一致，5例(13.9%)MRI未發(fā)現(xiàn)異常，3例(8.3%)MRI診斷moderate-VM，1例(2.8%)MRI診斷severe-VM；中度組(共7例)：4例MRI診斷與產(chǎn)前超聲結(jié)果一致，3例MRI診斷為severe-VM；重度組(共3例)：3例診斷均與產(chǎn)前超聲結(jié)果一致。

2.3.2 妊娠結(jié)局及新生兒隨訪 125例胎兒VM病例中，有效隨訪者80例(圖1)。其中18例選擇引產(chǎn)，1例流產(chǎn)，61例順利分娩[足月56例，早產(chǎn)5例(<34周1例，>34周4例)]，其中輕度IVM組44例，輕度NIVM組9例，中度IVM組7例，重度NIVM組1例。18例引產(chǎn)和1例流產(chǎn)病例(IVM6/19、NIVM13/19)的胎兒資料，見表3。

表3 引產(chǎn)及流產(chǎn)病例資料

順利分娩的61例孕婦，其中mild-IVM 44例，mild-NIVM 9例，moderate-IVM 7例，severe-NIVM 1例，無moderate-NIVM及severe-IVM病例；各組終止妊娠孕周、新生兒的身長(zhǎng)和體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 順利分娩孕婦各組間終止妊娠孕周、新生兒身長(zhǎng)和體重的比較

隨訪新生兒出生后結(jié)局發(fā)現(xiàn)，mild-IVM、mild-NIVM、moderate-IVM、severe-NIVM 4組出現(xiàn)新生兒異常結(jié)局的比例為8/44、3/9、4/7、0/1，4組新生兒預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.103)。mild-IVM組8例新生兒異常結(jié)局：第1例新生兒多功能臟器衰竭死亡；第2例左側(cè)室管膜下囊腫、大腦半球腦白質(zhì)髓鞘化未完善、第五腦室、雙側(cè)腦室體部、三角區(qū)及枕角稍擴(kuò)大；第3例蛛網(wǎng)膜下腔出血、左耳聽閾異常；第4、5例輕度外部性腦積水、腦白質(zhì)發(fā)育未完善；第6例輕度外部性腦積水、雙側(cè)顳極局部蛛網(wǎng)膜下腔增寬；第7例腦白質(zhì)髓鞘發(fā)育未完善，右側(cè)小腦半球缺血灶；第8例左側(cè)脈絡(luò)叢囊腫、房間隔小缺損。mild-NIVM組3例新生兒異常結(jié)局：第1例雙耳聽閾異常；第2例因18三體、新生兒缺血缺氧性腦病、先天性心臟病死亡；第3例新生兒窒息死亡。moderate-IVM組4例新生兒異常結(jié)局：第1例腦白質(zhì)髓鞘發(fā)育異常；第2例左側(cè)室管膜下囊腫、大腦半球腦白質(zhì)髓鞘化未完善；第3例外部性腦積水，雙側(cè)腦室、三腦室擴(kuò)大、神經(jīng)發(fā)育遲緩；第4例左側(cè)腦室擴(kuò)大，頂枕部蛛網(wǎng)膜下腔增寬。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲首次診斷胎兒VM的孕周多在妊娠24周后，即妊娠中期胎兒結(jié)構(gòu)篩查發(fā)現(xiàn)者居多。與孕中期相比，VM在孕早期并不明顯，這可能是由于孕早期篩查側(cè)腦室寬度較少，且孕早期VM發(fā)生率較低有關(guān)[8]。歐洲一項(xiàng)研究表明，測(cè)量脈絡(luò)叢與側(cè)腦室直徑之比(PDVDR)，脈絡(luò)叢與側(cè)腦室寬度之比(PLVLR)以及脈絡(luò)叢與側(cè)腦室面積之比(PAVAR)有助于在孕11～14周診斷VM[9]。臨床上應(yīng)將側(cè)腦室寬度測(cè)量的窗口期提前，可在孕18～20周行孕中期胎兒結(jié)果篩查，若醫(yī)院超聲技術(shù)允許可進(jìn)一步將窗口期提前至孕早期，便于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

VM可能與先天性感染、染色體異常和其他結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。研究統(tǒng)計(jì)，VM胎兒的染色體異常發(fā)生率為5%～8.3%[10]，尤其是severe-VM，染色體異常檢出率較高，如21-三體及染色體微缺失微重復(fù)等。2014年土耳其一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，severe-VM(6.8%)的染色體異常發(fā)生率高于mild-VM(4.2%)，IVM時(shí)檢出的染色體異常率更高(8.6%)[11]。本研究行介入性產(chǎn)前診斷的36例患者中，mild-VM、moderate-VM及severe-VM染色體異常檢出率分別為23.3%、25%、0；輕、中度患者較國(guó)外研究體現(xiàn)出較高的染色體異常檢出率，而重度患者的染色體異常檢出率為0，可能與本研究行產(chǎn)前診斷患者的比例較少有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。不同程度的VM在染色體異常上均表現(xiàn)一定的檢出率，而且對(duì)比傳統(tǒng)染色體核型分析，CMA對(duì)于胎兒VM異常染色體的檢出率更高[12-13]。可見，無論VM的分度及其與結(jié)構(gòu)異常的關(guān)系如何，均應(yīng)向VM患者提供染色體核型分析及CMA。

產(chǎn)前超聲篩查作為胎兒結(jié)構(gòu)異常評(píng)估的首選手段，同時(shí)也是VM診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。已被超聲診斷為VM的患者，有無必要進(jìn)行產(chǎn)前MRI檢查?本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，MRI與產(chǎn)前超聲檢查在severe-VM上高度一致，但在診斷mild-VM及moderate-VM患者中表現(xiàn)出一定的差異。但本研究行MRI檢查的中度患者7例，重度患者3例，這與產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的中重度部分患者直接選擇引產(chǎn)有關(guān)。因此本結(jié)論有待收集更多胎兒VM患者行MRI檢查的病例進(jìn)一步研究。胎兒MRI檢查在一定程度上可彌補(bǔ)產(chǎn)前超聲檢查的不足。美國(guó)學(xué)者指出，對(duì)VM的患者進(jìn)行MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)超聲未發(fā)現(xiàn)的其他神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常[14]。另有研究表明，在常用于B超成像和MR成像的側(cè)腦室測(cè)量截面中，胎兒側(cè)腦室的測(cè)量值非常一致[15]，建議當(dāng)檢測(cè)到IVM時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行超聲檢查就足夠了，MRI可用于明確可疑病例的診斷及作為側(cè)腦室進(jìn)一步擴(kuò)張時(shí)的檢查手段[16]。因此，MRI是否作為檢測(cè)VM的常規(guī)手段，需臨床醫(yī)生詳盡評(píng)估，個(gè)體化處理，有條件者可建議進(jìn)行MRI檢查，排除是否合并其他神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。

1997年Kramer首次提出將10mm作為正常側(cè)腦室寬度上限的標(biāo)準(zhǔn)，并提出將VM分為輕度(10～15mm)、重度(≥15mm)[17]。2018年美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(SMFM)胎兒mild-VM診斷、評(píng)估、管理指南指出：建議為了與患者溝通，將VM分為輕度(10～12mm)、中度(13～15mm)、重度(>15mm)，因側(cè)腦室寬度13～15mm者較10～12mm者，其發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)及其他異常的可能性更高[18]。研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，側(cè)腦室寬度10～12mm的胎兒96%以上預(yù)后正常，而側(cè)腦室寬度13～15mm的胎兒僅有76%的患兒預(yù)后良好[19]。甚至有學(xué)者認(rèn)為，mild-VM(10～12mm)屬于正常范圍內(nèi)的波動(dòng)，無需對(duì)這類患者進(jìn)一步檢查[20]。而對(duì)于VM是否合并其他胎兒結(jié)構(gòu)異常而言，IVM的預(yù)后相對(duì)較好[21]。

本研究隨訪新生兒結(jié)局發(fā)現(xiàn)，mild-IVM、mild-NIVM、moderate-IVM組均出現(xiàn)新生兒異常結(jié)局，比例依次為8/44、3/9、4/7，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后續(xù)可擴(kuò)大隨訪樣本量，探討新生兒預(yù)后與VM寬度之間的聯(lián)系，尤其是新生兒頭圍與VM的關(guān)聯(lián)性，但隨訪數(shù)據(jù)仍提醒臨床工作者，即使是mild-VM，仍有出現(xiàn)異常結(jié)局的可能。所以，在臨床工作中，針對(duì)胎兒mild-VM的患者，仍應(yīng)密切隨訪，新生兒出生后應(yīng)行詳盡檢查，查找發(fā)生VM的原因，明確是否伴有其他結(jié)構(gòu)畸形或異常。

綜上所述，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒VM時(shí)，應(yīng)推薦行介入性產(chǎn)前診斷穿刺術(shù)，明確胎兒染色體核型、染色體微陣列分析是否存在異常，動(dòng)態(tài)觀察胎兒側(cè)腦室寬度變化，必要時(shí)行MRI檢查排除其他顱腦結(jié)構(gòu)異常，適時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，討論VM的原因以及預(yù)后，出生后對(duì)新生兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，對(duì)胎兒期VM的診療和新生兒管理提供較完善的思路。