鄧雅瓏，魯?shù)り?yáng)，黃荷鳳

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院產(chǎn)科，上海 200030；2.上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200030)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder of pregnancy,HDP)是妊娠期常見(jiàn)合并癥，主要包括慢性高血壓、妊娠期高血壓及子癇前期，占全球母胎死因的14%,對(duì)妊娠結(jié)局造成不良影響[1]。HDP不僅增加子代成年后代謝性疾病及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[2]，同時(shí)產(chǎn)婦遠(yuǎn)期慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)亦增加[3]。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80mmHg，并且將收縮壓130～139mmHg，舒張壓80～89mmHg，定義為高血壓Ⅰ期[4]。該標(biāo)準(zhǔn)目前尚未推廣至孕婦這一特殊人群，有關(guān)孕早期血壓的研究多集中于慢性高血壓、糖尿病及具有子癇前期病史的高危人群，對(duì)血壓高值(high normal blood pressure，HNBP)孕婦關(guān)注較少，孕早期HNBP潛在因素及與HDP發(fā)生關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)回顧分析孕早期HNBP孕婦HDP的發(fā)生情況，比較不同血壓水平孕婦的臨床特征，進(jìn)一步分析孕早期HNBP的相關(guān)因素，旨在為優(yōu)化低風(fēng)險(xiǎn)人群孕早期的血壓管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 通過(guò)前瞻性隊(duì)列隨訪2018年1月至2019年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院產(chǎn)科建卡孕婦2000例。根據(jù)孕20周內(nèi)的平均血壓分為HNBP組(130～139/80～89mmHg)378例及NBP組(<130/80mmHg；normal blood pressure，NBP)1622例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕早期血壓<140/90mmHg；建檔孕周<15周；規(guī)律產(chǎn)檢并在我院分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：死胎或胎兒染色體異常，孕前高血壓(≥140/90mmHg)或有子癇前期病史，腎臟疾病，孕前糖尿病或妊娠期糖尿病病史。

1.2 血壓測(cè)量及隨訪

1.2.1 參考標(biāo)準(zhǔn) 血壓測(cè)量使用統(tǒng)一校準(zhǔn)后的電子血壓計(jì)測(cè)量。孕早期平均血壓=平均收縮壓/平均舒張壓。孕早期HNBP參考2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南，定義為130～139mmHg/80～89mmHg[4]。隨訪孕婦孕期HDP發(fā)生情況，妊娠期高血壓、子癇前期、重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版。

1.2.2 一般資料收集 記錄患者的基本資料，包括年齡、戶(hù)籍、教育程度、生育史、孕前體重指數(shù)(body mass index，BMI)；記錄孕婦孕11+3～13+6周空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)及尿酸(serum uric acid，UA)檢測(cè)值，血脂指標(biāo)包括血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(serum triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol，LDL)。

2 結(jié) 果

2.1 孕早期NBP組與HNBP組孕婦HDP發(fā)生情況 經(jīng)篩選共納入孕婦2000例，進(jìn)一步隨訪HDP發(fā)生情況，HNBP組80例(21.16%)，NBP組149例(9.19%)。HNBP組的妊娠期高血壓、子癇前期及重度子癇前期的發(fā)生率分別為15.34%(58/378)、3.97%(15/378)、1.85%(7/378)均高于NBP組[6.78%(110/1622)、1.79%(29/1622)、0.62%(10/1622)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

2.2 NBP組與HNBP組的一般資料特征及HNBP相關(guān)因素分析 兩組孕婦的年齡、戶(hù)籍、教育程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HNBP組的孕前BMI、初產(chǎn)比例高于NBP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組孕婦孕早期FPG、TC、HDL、UA水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HNBP組孕婦孕早期TG、LDL水平均高于NBP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。單因素分析顯示,初產(chǎn)、孕前BMI≥25kg/m2、孕早期TG、LDL水平與HNBP的發(fā)生具有相關(guān)性。多因素分析顯示,初產(chǎn)、孕前BMI≥25kg/m2、孕早期TG是HNBP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 NBP組與HNBP孕婦一般資料比較

表2 妊娠早期血壓高值的相關(guān)性因素分析

3 討 論

HDP是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害母嬰健康。目前HDP主要通過(guò)血壓升高及相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，缺乏早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，且監(jiān)測(cè)對(duì)象主要集中于慢性高血壓、子癇前期史、糖尿病等高危人群。流行病學(xué)研究表明，與正常血壓(<120/80mmHg)相比，血壓范圍在120～139/80～89mmHg的人群極易進(jìn)展為臨床高血壓，其心血管疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,是人群高血壓及心血管疾病預(yù)防極其重要的窗口期[5]。本研究顯示，孕早期HNBP孕婦的HDP發(fā)病率是NBP組孕婦的2.30倍，而重度子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是NBP組的2.98倍，與國(guó)外相關(guān)報(bào)告基本一致[6]。2020年Wu等[7]回顧分析447874例基線無(wú)高血壓的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦的臨床資料發(fā)現(xiàn)，與孕早期(<20周)血壓<130/80mmHg的孕婦相比，孕早期血壓為130～134/80～84mmHg、135～139/85～89mmHg的孕婦的HDP發(fā)生率分別增加2.36倍、3.10倍。因此，孕早期HNBP發(fā)展成HDP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，通過(guò)早期預(yù)防HNBP發(fā)生可有效降低HDP風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦初產(chǎn)、孕前BMI≥25kg/m2及孕早期TG高水平是HNBP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。初產(chǎn)婦初次暴露于胎兒來(lái)源的絨毛,易誘發(fā)異常的免疫應(yīng)答,從而導(dǎo)致血壓升高[8]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，HNBP組孕婦孕前超重肥胖占比高，孕前BMI水平與收縮壓及舒張壓均呈線性趨勢(shì)關(guān)系，孕前BMI每升高1kg/m2,孕期收縮壓和舒張壓分別增加0.25mmHg和0.18mmHg[9]。本研究顯示，孕前BMI>25kg/m2是孕早期HNBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，超重或肥胖可引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，炎性因子增加，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)使得血壓升高[10]。此外，脂肪是雌激素蓄積場(chǎng)所,脂肪過(guò)多使體內(nèi)活性雌激素水平升高，促進(jìn)醛固酮分泌,經(jīng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)或腎小管的重吸收增加引起水鈉潴留,導(dǎo)致血壓升高。本研究中，孕早期HNBP組的孕婦TG、LDL水平均高于NBP組，雖然孕早期血脂水平可能與孕前超重肥胖有關(guān)，但調(diào)整血糖及孕前BMI后，孕早期TG水平與HNBP獨(dú)立相關(guān)，表明HNBP組孕婦孕早期可能存在脂代謝紊亂。生理狀態(tài)下,為滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要，孕期包括TG在內(nèi)的血脂生理性增加。荷蘭一項(xiàng)納入5690例孕婦的為期9年的前瞻性隊(duì)列研究表明，調(diào)整孕前BMI,孕早期TG值與孕期及產(chǎn)后9年的血壓呈正相關(guān)[11]。孕早期脂質(zhì)代謝紊亂與包括HDP在內(nèi)的一系列不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。Xue等[12]分析了1萬(wàn)多例孕婦孕早期至晚期TG的變化情況與子癇前期等不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)孕期TG持續(xù)高水平是子癇前期等不良妊娠結(jié)局的重要因素。有研究提出，高水平TG等血脂成分可能通過(guò)導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化物水平增加，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，產(chǎn)生大量收縮血管因子，引起血壓升高及HDP的發(fā)生[13]。

綜上所述，孕早期HNBP孕婦具有更高的HDP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，初產(chǎn)、孕前BMI≥25kg/m2及孕早期高TG是HNBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在產(chǎn)前保健工作中應(yīng)考慮將HNBP孕婦列入管控HDP發(fā)生率的重點(diǎn)關(guān)注人群。在降低人群HDP發(fā)生率的舉措上，一方面孕期鍛煉及體重管理是降低HDP發(fā)生率的有效的措施，另一方面，結(jié)合血脂及細(xì)胞因子參與HDP的病理過(guò)程，可推測(cè)孕早期積極的血脂篩查及合理干預(yù)可能是降低HDP發(fā)生率更有效的措施。由于低風(fēng)險(xiǎn)人群HDP發(fā)生率較低，后期需行大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步論證該研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。