郗域江，徐連杰，趙 婷，張曉宇，謝招虎，劉 藝，趙 芮，李兆?！?/p>

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.紅河州中醫(yī)醫(yī)院，云南 建水 654300）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性自身免疫疾病，病變以脊柱關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)為主，可不同程度累及外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外組織[1]。AS多發(fā)于青壯年男性，發(fā)病機(jī)制未明。特征性病理表現(xiàn)為慢性附著點(diǎn)炎癥和病理性新骨形成，以附著于關(guān)節(jié)部位的肌腱、韌帶等的非特異性炎癥為主，后期可因受累部位纖維化、骨化的發(fā)生導(dǎo)致病變關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，典型影像學(xué)表現(xiàn)為脊柱“竹節(jié)樣”變等。臨床常見炎性腰背疼痛、交替性臀區(qū)痛、外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎性疼痛、晨僵等癥狀，病程后期表現(xiàn)為脊柱活動(dòng)度受限，是導(dǎo)致AS患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降的主要因素。目前西醫(yī)治療針對本病可以達(dá)到緩解疼痛，抑制炎癥，阻止病情發(fā)展的目的，可通過非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、生物制劑、功能鍛煉等[2]，但在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面效果不明顯。

針刀醫(yī)學(xué)是近年來在中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門學(xué)科[3]，針刀療法在改善AS脊柱活動(dòng)度方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[4]，可將患者局部已經(jīng)粘連、鈣化、攣縮的韌帶、肌纖維等組織松解而有效改善患者脊柱關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。在臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，但其效果卻未得到普遍認(rèn)可。本文采用系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的方法，對近年來針刀醫(yī)學(xué)治療AS的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行收集和研究，為針刀治療AS的臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索主題詞以“強(qiáng)直性脊柱炎”或含“大僂”且含“針刀”為中文檢索式，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方期刊數(shù)據(jù)庫（Wan-Fang Data）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、CBM文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。以“（acupotomy OR needle knife） AND ankylosing spondylitis”為 檢 索 詞 ，檢 索 PubMed、Embase、Cochrane library數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間范圍均由建庫至2021年5月，不能獲取的文獻(xiàn)則通過手工檢索獲得。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)外公開發(fā)表的針刀醫(yī)學(xué)治療AS的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。根據(jù)Cochrane常例，不限制納入研究是否使用隱藏方案或使用盲法。文獻(xiàn)語言限制在中文、英文。

研究對象：符合AS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，患者的區(qū)域、病程、年齡、性別不限。干預(yù)措施為治療組使用針刀治療+基礎(chǔ)治療，對照組使用相對應(yīng)的基礎(chǔ)治療作為干預(yù)手段。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要參照目前公認(rèn)的1984年ACR修訂的AS分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。

結(jié)局指標(biāo)（主要研究與活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的指標(biāo)）：總有效率、BASFI評分、BASDAI評分、脊柱活動(dòng)度指標(biāo)（枕墻距、schober試驗(yàn)、頜胸距、指地距、胸廓擴(kuò)張度）、晨僵時(shí)間。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)、AS患者合并有其他風(fēng)濕免疫性疾病的研究，或有心腦血管疾病和其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或并發(fā)癥的研究。

1.4 數(shù)據(jù)提取策略 由本研究組成員分別獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，對有分歧的文獻(xiàn)由3位研究人員綜合意見后確定是否納入；用Excel表格提取文獻(xiàn)中的相關(guān)資料，包括文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、病程、年齡、觀察組與對照組樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床總有效率、BASDAI評分、BASFI評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、枕墻距、指地距、Schober試驗(yàn)、胸度活動(dòng)度等指標(biāo)，組建并完善數(shù)據(jù)庫。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)5.1版本手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括隨機(jī)方案、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、報(bào)告是否存在選擇性、分配隱藏、盲法、其他偏倚可能性在內(nèi)的6類條目進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的獨(dú)立評價(jià)。同時(shí)依據(jù)改良的Jadad評分量表對納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評分項(xiàng)目包括是否包含了隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、退出與失訪。依據(jù)評分規(guī)則，總得分1至3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4至7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)庫中計(jì)數(shù)資料應(yīng)用比值比（Odds Ratio，OR），計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)差（Mean Difference，MD）。采用Q檢驗(yàn)衡量各RCT間異質(zhì)性，用P值、I2值評價(jià)異質(zhì)性大小，對異質(zhì)性高（P＜0.1，I2＞50%）的指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，查找異質(zhì)性可能來源，在病例數(shù)足夠的情況下做亞組分析，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果，選擇隨機(jī)或固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。對包含10個(gè)研究及以上的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖繪制以顯示潛在發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索策略，共檢索到文獻(xiàn)546篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余169篇，經(jīng)閱讀摘要剔除文獻(xiàn)141篇，初步納入32篇，經(jīng)閱讀全文，按照納排標(biāo)準(zhǔn)排除14篇，最后一共納入文獻(xiàn)18篇（圖1）。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評估 共納入18項(xiàng)研究[6-23]，偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要來源于結(jié)局評價(jià)施盲、研究者與受試者施盲，納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總體偏高。依據(jù)改良Jadad量表，有7項(xiàng)研究對隨機(jī)方法進(jìn)行了具體描述[6-8，19，22-23]，其余研究都提及隨機(jī)方法。盲法均未提及，3篇文獻(xiàn)提及退出與失訪[9-10，18]，最終有2項(xiàng)研究評分達(dá)到4分，其余研究評分在1-3分。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)果如下（圖2）。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 納入研究的一般特征 納入的20項(xiàng)研究，共有1 252例患者，其中觀察組628例，對照組624例，干預(yù)措施上，有5項(xiàng)研究采用了針刀加中藥的干預(yù)措施，1項(xiàng)研究單獨(dú)采用針刀與尼美舒利對照，其余研究均使用中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)措施。結(jié)局指標(biāo)上，總有效率使用得最多。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 共有 12 篇[6，8，11-12，14-20，22]文獻(xiàn)報(bào)道了總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.63，I2=0%，可認(rèn)為各RCT間無異質(zhì)性，應(yīng)合并效應(yīng)量，運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，OR=6.80，95%CI（4.29，10.77），經(jīng)Z檢驗(yàn)（Z=8.16，P＜0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刀組治療AS有效且總有效率優(yōu)于對照組（圖3）。

圖3 總有效率森林圖

2.4.2 BASDAI 評分 共有 4 項(xiàng)研究[7，9，10，17]評價(jià)了BASDAI評分，異質(zhì)性檢驗(yàn) P=0.04＜0.1，I2=64%，表明研究間異質(zhì)性較大，進(jìn)行敏感性分析，剔除游玉權(quán)等的研究[10]后，結(jié)果變化較大，異質(zhì)性可能來源于用藥方法的差異，予剔除后異質(zhì)性P=0.24＞0.1，I2=31%，選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，選擇均數(shù)差合并效應(yīng)量，MD=-1.06，95%CI（-1.49，-0.63），經(jīng) Z 檢驗(yàn)（Z=4.83，P＜0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，森林圖中菱形位于無效線左側(cè)，提示針刀組治療AS能有效降低BASDAI評分，且療效優(yōu)于對照組（圖4、圖5）。

圖4 BASDAI評分森林圖

圖5 BASDAI評分森林圖（異質(zhì)性剔除后）

2.4.3 BASFI評分 共有 5 篇文獻(xiàn)[7，9，10，17，22]對比了觀察組與對照組治療前后BASFI評分的差異，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.10，I2=49%，表明研究間異質(zhì)性較大，進(jìn)行敏感性分析，剔除王妞等的研究[22]后，結(jié)果變化較大，可能因?yàn)橹委煼椒ǖ牟町悓?dǎo)致了異質(zhì)性，予剔除后P=0.24＞0.1，I2=28%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，將均數(shù)差合并效應(yīng)量，MD=-0.92，95%CI（-1.27，-0.56），經(jīng) Z檢驗(yàn)（Z=5.04，P＜0.000 01）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刀組治療AS能有效改善BASDAI評分且療效優(yōu)于對照組（圖6、圖7）。

圖6 BASFI評分森林圖

圖7 BASFI評分森林圖（異質(zhì)性剔除后）

2.4.4 Schober試驗(yàn) 共有 9 篇[7-9，11-12，17，20-21，23]研究報(bào)道了Schober指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 01，I2=81%，表明研究結(jié)果具有異質(zhì)性，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并效應(yīng)量MD=1.20，95%CI（0.70，1.70），經(jīng)Z檢驗(yàn)（Z=4.73，P＜0.000 1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，森林圖中菱形位于無效線右側(cè)，提示針刀組治療AS能改善Schober指標(biāo)且療效優(yōu)于對照組（圖8）。

圖8 Schober試驗(yàn)森林圖

2.4.5 胸廓擴(kuò)張度 共有 6 篇文獻(xiàn)[7，11-13，17，20]將胸廓擴(kuò)張度將作為結(jié)局指標(biāo)，研究間存在異質(zhì)性（P=0.006＜0.1，I2=69%），故進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.16，95%CI（1.02，1.29），P＜0.000 01]。進(jìn)行敏感性分析，當(dāng)阮宜駿等的[17]研究剔除后，結(jié)果變化較大，異質(zhì)性可能來源于該研究觀察時(shí)間較長，為180 d，其余研究均未超過90 d，剔除該研究后，異質(zhì)性顯著下降（P=0.16，I2=39%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.20，95%CI（1.07，1.34），P＜0.000 01]，圖中菱形位于無效線右側(cè)，提示針刀組治療AS能有效改善患者胸廓擴(kuò)張度，且效果優(yōu)于對照組（圖9、圖10）。

圖9 擴(kuò)胸度森林圖

圖10 擴(kuò)胸度森林圖（異質(zhì)性剔除后）

2.4.6 晨僵時(shí)間 共有 5 篇[7，8，11，15，23]文獻(xiàn)對比了觀察組與對照組治療前后晨僵時(shí)間的差異，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000 6＜0.1，I2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-18.05，95%CI（-20.78，-15.31），P＜0.000 01]。進(jìn)行敏感性分析，當(dāng)朱祺、卞俊榮的[8，23]研究剔除后，結(jié)果變化較大，異質(zhì)性可能來源于朱祺的研究干預(yù)方式使用了生物制劑益賽普作為對照，而卞俊榮的研究干預(yù)方式使用了中藥。剔除該研究后，異質(zhì)性顯著下降（P=0.99，I2=0%），進(jìn)行固定效應(yīng)模型分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.08，95%CI（-13.40，-2.75），P=0.003]。提示針刀組治療 AS 能有效改善晨僵時(shí)間，且效果優(yōu)于對照組（圖11、圖12）。

圖11 晨僵時(shí)間森林圖

圖12 晨僵時(shí)間森林圖（異質(zhì)性剔除后）

2.4.7 指地距 共有5項(xiàng)研究[8，11-12，20]包含 249例患者將指地距作為結(jié)局指標(biāo)，按照病程長短，分成2個(gè)亞組，第1組患者病程集中在2年以內(nèi)，共2項(xiàng)研究，研究間異質(zhì)性（P=0.58，I2=0%），差異性分析選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.81，95%CI（-5.39，-2.23），P＜0.000 01]。第2組患者病程集中在2年以上，共2項(xiàng)研究，異質(zhì)性P=0.38，I2=0%，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行差異性分析，分析結(jié)果：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-11.12，95%CI（-13.22，-9.01），P＜0.000 01]。提示針刀組治療 AS 能有效改善指地距且對病程長者改善更明顯，且效果優(yōu)于對照組（圖13）。

圖13 指地距亞組分析森林圖

2.4.8 枕墻距 共有 4篇[8，12，20-21]文獻(xiàn)報(bào)道了枕墻距指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.000 3＜0.1，I2=84%），表明研究結(jié)果具有異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)量，MD=-1.79，95%CI（-2.63，-0.95），經(jīng) Z 檢驗(yàn)（Z=4.17，P＜0.000 1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，森林圖中菱形位于無效線左側(cè)，提示針刀組治療AS能有效減少枕墻距（見圖14）。

圖14 枕墻距森林圖

2.4.9 頜胸距 共有2篇文獻(xiàn)[12，20]測量了治療前后頜胸距差異，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.06＜0.1，I2=71%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，選擇均數(shù)差合并效應(yīng)量，MD=-1.56，95%CI（-2.08，-1.04），經(jīng) Z 檢驗(yàn)（Z=5.9，P＜0.000 01），檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刀組治療AS能有效改善頜胸距，且效果優(yōu)于對照組（圖15）。2.5 發(fā)表偏倚分析 用總有效率作為效應(yīng)指標(biāo)，以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，logOR值為縱坐標(biāo)，進(jìn)行倒漏斗圖分析，圖形左右較為對稱，可認(rèn)為發(fā)表偏倚較小（圖16）。

圖15 頜胸距森林圖

圖16 臨床總有效率倒漏斗圖

3 討論

AS屬中醫(yī)風(fēng)濕病之“大僂”范疇，病位在脊柱，本虛標(biāo)實(shí)是其病證屬性，以腎虛督空為本，風(fēng)寒濕熱外邪侵襲為標(biāo)[24]，內(nèi)外合邪致使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)本病?！敖?jīng)絡(luò)不通，督脈不榮”[25]為其病機(jī)根本。正如《靈樞·九針十二原》所言：“欲以微針，通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營其逆順出入之會(huì)”，中醫(yī)運(yùn)用微針等侵入性治療手段應(yīng)對經(jīng)脈痹阻類疾病已有悠久的歷史，針刀技術(shù)是在吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果基礎(chǔ)上與中醫(yī)傳統(tǒng)微針有機(jī)結(jié)合的創(chuàng)新產(chǎn)物。針刀治療AS的施術(shù)部位常在棘上韌帶、棘間韌帶等，符合督脈腧穴分布特點(diǎn)。督脈的腧穴是督脈之氣輸注于體表的特殊部位，具有溝通表里的作用，可作為疾病的反應(yīng)位點(diǎn)和針刀的施術(shù)部位。針刀具有“刀切經(jīng)筋，松筋利節(jié)”[26]的作用，加之中醫(yī)穴位的特殊功效，使得針刀在切筋利節(jié)的同時(shí)，兼以通督暢絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血以發(fā)揮治療作用，在改善AS脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有優(yōu)勢。

AS關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限主要與附著于關(guān)節(jié)部位的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織的纖維化與骨化有關(guān)[27]，因此，解除其粘連狀態(tài)，恢復(fù)力學(xué)平衡及改善關(guān)節(jié)周圍組織病變可有效增加AS關(guān)節(jié)活動(dòng)度?，F(xiàn)代研究表明[28]，針刀療法可以有效松解關(guān)節(jié)周圍粘連組織，降低關(guān)節(jié)旁肌肉的張力、松解關(guān)節(jié)囊、脂肪墊、韌帶組織等，從而對力學(xué)平衡起到調(diào)節(jié)作用。還可以通過改善局部軟組織血液供應(yīng)情況，加快局部代謝水平，從而加速炎癥吸收過程，并恢復(fù)軟組織的活動(dòng)功能，解除小關(guān)節(jié)的固定及神經(jīng)卡壓，從而起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的作用[29]。除此之外，針刀松解法還可能通過干預(yù)IL-1、TNF-α和MMP-3等炎性因子間接影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度[30]。針刀療法是臨床普遍運(yùn)用于改善AS關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療手段，對其采用系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的方法進(jìn)行研究，可為針刀治療AS的臨床應(yīng)用提供具有重要意義的循證依據(jù)。

本研究結(jié)果提示，針刀療法能提高AS關(guān)節(jié)活動(dòng)度。研究對于與活動(dòng)受限有關(guān)的9項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行Meta分析，總有效率、BASFI評分、BASDAI評分、脊柱活動(dòng)度指標(biāo)（枕墻距、Schober試驗(yàn)、頜胸距、指地距、胸廓擴(kuò)張度）、晨僵時(shí)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刀組治療AS能有效關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且效果優(yōu)于對照組。相比于此前的同類型研究[31-33]，筆者研究專注于針刀療法與AS關(guān)節(jié)活動(dòng)度的全維度評估，為針刀治療AS關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的有效性提供客觀化依據(jù)。

本研究尚存在以下不足：（1）納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，均未采用盲法，未進(jìn)行隨訪，部分研究對隨機(jī)方法描述籠統(tǒng)，可能會(huì)出現(xiàn)一定的偏倚。（2）療效評價(jià)指標(biāo)過多造成了部分指標(biāo)樣本量不足，無法進(jìn)行分析的問題，如評價(jià)脊柱活動(dòng)度改善的指標(biāo)有8項(xiàng)，但多數(shù)研究評價(jià)了Schober試驗(yàn)，對頜胸距的評價(jià)較少。（3）此類研究異質(zhì)性來源較多，比如針刀治療的手法，治療位點(diǎn)，治療次數(shù)，觀察時(shí)間，操作者的熟練度都可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，造成一定的偏倚。（4）納入的研究均未對治療的不良反應(yīng)進(jìn)行記述。（5）納入的研究樣本量較小。最大樣本量為針刀組60例，對照組60例，最小樣本量為針刀組28例，對照組30例，均屬小樣本單中心RCT。

基于本次Meta分析的結(jié)果，針刀治療AS值得今后在臨床推廣應(yīng)用。此次研究也提示目前針刀方面的臨床研究還存在一些不足之處，建議今后此類研究注重研究設(shè)計(jì)各個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)性，如闡明隨機(jī)的方式，盲法的設(shè)置，區(qū)分不同治療手法、治療位點(diǎn)的分層設(shè)計(jì)以降低異質(zhì)性等。