儋州市人民醫(yī)院外科 海南儋州 571700

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升趨勢[1]。越來越多的患者因病情需要，接受了腸造口手術(shù)[2-3]。永久性造口患者需長期使用造口袋，排糞方式的改變也給患者帶來巨大的心理壓力，影響患者正常生活[4]。近年來已有關(guān)于直腸癌造口患者術(shù)后護(hù)理干預(yù)的報道[5]，但總體來說，目前尚未建立相應(yīng)的護(hù)理工作規(guī)范。本研究團(tuán)隊組建專職隨訪護(hù)理團(tuán)隊，主要針對造口術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和患者心理健康開展專職隨訪護(hù)理，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年4月至2019年4月海南省儋州市人民醫(yī)院收治的64例直腸癌永久性造口患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各32例。觀察組接受專職隨訪護(hù)理，對照組接受常規(guī)隨訪護(hù)理。兩組基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有患者均知曉研究內(nèi)容，且簽署知情同意書。

表1 兩組基本資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理確診為直腸癌，且接受左下腹永久性腸造口；（2）Karnofsky評分≥70分；（3）患者言語溝通能力正常，研究配合度良好，可熟練使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多原發(fā)癌，或直腸癌復(fù)發(fā)；（2）合并嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；（3）研究依從性低，或其他因素未能配合完成研究；（4）合并心理障礙或精神疾病。

1.3 護(hù)理方案

1.3.1 觀察組 組建專職隨訪護(hù)理小組，小組成員包括5名責(zé)任護(hù)士和2名醫(yī)師，要求所有醫(yī)護(hù)人員具有5年以上直腸癌造口管理相關(guān)工作經(jīng)驗。出院前準(zhǔn)備：（1）出院前由管床護(hù)士向患者講解院外飲食、運(yùn)動及返院復(fù)診等注意事項，并向患者介紹造口術(shù)后可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥及相應(yīng)處理辦法；（2）建立微信群，為院外健康教育搭建平臺，微信群由3名責(zé)任護(hù)士和1名醫(yī)師負(fù)責(zé)管理。出院后進(jìn)行直腸癌造口院外專職護(hù)理，院外專職護(hù)理計劃由1名普外科護(hù)士長、2名護(hù)師及1名副主任醫(yī)師牽頭制定，在知網(wǎng)、萬方及PubMed等數(shù)據(jù)庫中收集、篩選直腸癌造口護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)，結(jié)合本院實際情況制定護(hù)理計劃，采用德爾菲專家咨詢法對計劃進(jìn)行修訂，形成最終實施的院外專職護(hù)理計劃，具體見表2。

表2 院外專職護(hù)理計劃

1.3.2 對照組 予以常規(guī)院外護(hù)理：出院后每個月電話聯(lián)系1次，了解患者心理狀態(tài)、造口產(chǎn)品使用情況以及活動鍛煉情況等內(nèi)容，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者介紹有效治療病案，鼓勵患者積極學(xué)習(xí)使用造口產(chǎn)品的正確方法，良好參與家庭和社會生活。根據(jù)患者術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，對患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別在護(hù)理前（出院前1 d）和護(hù)理后（出院1年時）采用自我護(hù)理能力測量量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）記錄兩組患者自我護(hù)理能力水平。ESCA包括自我概念、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感及健康知識共4個維度，計43個條目，其中11個條目為反向評分，每個條目計0～4分，總分0～172分，得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)[6]。

（2）分別在護(hù)理前（出院前1 d）和護(hù)理后（出院1年時）采用直腸癌造口患者生活質(zhì)量問卷（city of hope-quality of life-ostomy questionnaire，COH-QOL-OQ）記錄兩組患者生活質(zhì)量，COHQOL-OQ包括生理健康、心理健康、精神健康及社會健康共4個維度，計43個條目，每個條目計0～10分，最終計分以條目總分除以條目數(shù)為準(zhǔn)[7]，本研究計分形式設(shè)定為得分越高，生活質(zhì)量越差。

（3）記錄出院后6個月內(nèi)兩組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入分析病例情況

術(shù)后1年，觀察組2例死亡，對照組1例失訪、3例死亡，觀察組最終納入30例進(jìn)行分析，對照組納入28例。

2.2 ESCA總分

護(hù)理前，兩組ESCA總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組ESCA總分較組內(nèi)護(hù)理前升高，觀察組ESCA總分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ESCA總分比較 分，±s

表3 兩組ESCA總分比較 分，±s

與組內(nèi)護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=30）對照組（n=28）tP護(hù)理前106.4±15.0 107.3±11.2 0.254 0.801護(hù)理后126.8±10.8*110.8±12.9*5.141＜0.001

2.3 COH-QOL-OQ總分

護(hù)理前，兩組COH-QOL-OQ總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組COH-QOL-OQ總分較組內(nèi)護(hù)理前降低，觀察組COH-QOL-OQ總分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組COH-QOL-OQ總分比較 分，±s

表4 兩組COH-QOL-OQ總分比較 分，±s

與組內(nèi)護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=30）對照組（n=28）t P護(hù)理前4.3±0.2 4.2±0.2 1.557 0.125護(hù)理后3.6±0.3*3.9±0.2*4.253＜0.001

2.4 造口相關(guān)并發(fā)癥

觀察組造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為13.3%（4/30），對照組為42.9%（12/28），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n

3 討論

專職護(hù)理是針對特定的護(hù)理問題而構(gòu)建專門護(hù)理團(tuán)隊，并開展針對性個體化護(hù)理行為的護(hù)理模式[8]。對于造口患者而言，造口相關(guān)并發(fā)癥是影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量的重要因素[9]。造口并發(fā)癥多發(fā)生于造口術(shù)后早期，因造口周圍血供障礙[10]，可發(fā)生造口缺血壞死。隨著時間延長，造口局部皮膚可出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)潰瘍[11]，并發(fā)糞水性皮炎。周靜等[12]認(rèn)為專職護(hù)理模式的開展有助于提高護(hù)理行為的專業(yè)性，使護(hù)理活動具有明確的指向，提高護(hù)理效果。張芳等[13]也認(rèn)為利用微信平臺進(jìn)行院外隨訪護(hù)理，能提高患者自護(hù)能力，降低造口術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究開展專職隨訪護(hù)理，重點干預(yù)內(nèi)容包括造口相關(guān)并發(fā)癥的防治。院外專職隨訪護(hù)理計劃中利用微信和電話作為院外指導(dǎo)的工具，為患者提供合理化飲食建議，指導(dǎo)患者規(guī)范用藥，同時以電話和微信視頻方式指導(dǎo)患者做好自我護(hù)理，以降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后ESCA總分較護(hù)理前提高且高于對照組，造口缺血壞死、造口出血、造口水腫等病例數(shù)較對照組少，造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，且未見糞水性皮炎及造口回縮病例，所得結(jié)果與已有研究[12-13]存在相似之處。

造口術(shù)后還常因排糞方式改變、身體異味等原因，給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，部分患者抑郁狀態(tài)較明顯[14]，對生活質(zhì)量產(chǎn)生了較為明顯的負(fù)性影響。因此，重視造口患者的心理支持、情緒疏導(dǎo)同樣具有重要的意義。本研究觀察組除通過微信和家庭訪視及時了解患者心理動態(tài)并給予心理疏導(dǎo)外，還通過組織集體活動鼓勵支持患者參與社會生活，幫助患者樹立信心，克服心理障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理后COH-QOL-OQ總分低于對照組，提示專職護(hù)理活動對提高直腸癌造口術(shù)后患者生活質(zhì)量具有積極作用。車宇琦等[15]也認(rèn)為開展專職護(hù)理可為患者提供“一對一”指導(dǎo)，這有助于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者正確面對自己，提高健康教育的成效。另外，家庭訪視與社會集體活動的開展能使患者重拾自我重視感和社會責(zé)任感，以積極態(tài)度面對疾病，參與社會活動[16]，最終改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，專職護(hù)理模式用于直腸癌永久性造口患者院外隨訪可提高患者自我護(hù)理能力，改善患者生活質(zhì)量，減少造口相關(guān)并發(fā)癥。