商鳳佳，張麗娜，周凌曦，修健，劉婷，穆玉△

1吉林大學第二醫(yī)院結(jié)直腸外科 吉林長春 130000

2吉林大學第二醫(yī)院兒科 吉林長春 130000

3吉林大學第二醫(yī)院骨科 吉林長春 130000

藏毛竇是一種好發(fā)于臀裂處的皮膚感染性疾病，男女發(fā)病率比例約為（3～4）:1[1]，內(nèi)藏毛發(fā)是其特征，局部擠壓可見毛發(fā)伴膿液排出。藏毛竇急性期表現(xiàn)為骶尾部膿腫，膿腫破潰后癥狀反復發(fā)作，創(chuàng)口遷延不愈，導致慢性竇道形成。資料顯示，近年來藏毛竇的發(fā)病率呈上升趨勢，挪威每10萬人中約有26人受到此類疾病的困擾[2]。目前藏毛竇的治療方法有激光、藥物注射和手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療為主要的治療方法，具有治療徹底、復發(fā)率低的優(yōu)點。藏毛竇的手術(shù)治療在徹底手術(shù)清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，常常采用各類皮瓣覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，包括菱形皮瓣、“Z”形皮瓣、“V-Y”形皮瓣等。但術(shù)后可能會發(fā)生多種并發(fā)癥，如術(shù)后皮瓣壞死，往往會延長患者住院時間，增加治療費用，不僅影響手術(shù)恢復的整體效果，還給患者生理心理上帶來了極大的痛苦，臨床醫(yī)務人員應予以重視。我院結(jié)直腸外科造口換藥中心自2016年9月至2019年9月采用水膠體清創(chuàng)膠聯(lián)合藻酸鹽銀離子敷料護理12例藏毛竇術(shù)后皮瓣壞死患者，取得較好的效果，現(xiàn)分享相關(guān)護理經(jīng)驗，以期為臨床護理該類疾病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

吉林大學第二醫(yī)院結(jié)直腸外科造口換藥中心自2016年9月至2019年9月共護理12例藏毛竇術(shù)后皮瓣壞死的患者，其中男性9例，女性3例，男女比例3:1；年齡15～27歲，中位年齡21.5歲；BMI 22.7～24.1 kg/m2，中位BMI為23.3 kg/m2；皮瓣類型：3例“Z”形皮瓣，2例Karydakis皮瓣，4例“V-Y”形皮瓣，3例Limberg皮瓣；皮瓣壞死面積1.0～3.3 cm2，中位皮瓣壞死面積為2.2 cm2；3例患者伴有皮瓣下積液。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 護理方法

藏毛竇術(shù)后皮瓣壞死的護理：首先觀察壞死界限，待皮瓣壞死界限清晰及周圍切口愈合后，依據(jù)濕性愈合理論，選擇水膠體清創(chuàng)膠（Urgo Hydro?gel，法國優(yōu)格制藥有限公司）局部涂抹，給予自溶性清創(chuàng)，逐次清除皮瓣壞死組織，待壞死組織大部分脫落后，再使用藻酸鹽銀離子敷料（Biatain Algi?nate Ag，丹麥康樂保有限公司）填充創(chuàng)面，創(chuàng)面護理過程中隨著肉芽組織的生長，逐步撤出藻酸鹽銀離子敷料。此外，對于合并皮下積液的病例，選擇磺胺嘧啶銀油紗（Physiotulle Ag，丹麥康樂保有限公司）包裹為條狀引流皮下積液，待積液排出后再行填塞藻酸鹽銀離子敷料。

2 典型病例護理經(jīng)過

2.1 病例1

患者男性，18歲，因“骶尾部藏毛竇3年伴反復感染1個月”收治入院，行“Z”形皮瓣手術(shù)，術(shù)后皮瓣尖端壞死伴皮下積液就診于造口門診。左側(cè)皮瓣尖端可見面積約1 cm2的壞死區(qū)域，皮瓣下緣近骶尾部處可探及皮下腔隙，腔隙內(nèi)積液伴切口不愈合，先行藻酸鹽銀離子敷料包裹為條狀引流皮下積液，水膠體清創(chuàng)膠外涂用于去除皮瓣壞死組織，待滲液減少后逐步撤出藻酸鹽銀離子敷料，創(chuàng)面逐漸收斂，術(shù)后約46天愈合（圖1）。

圖1 病例1護理經(jīng)過

2.2 病例2

患者女性，15歲，因“骶尾部藏毛竇5年”收治入院，行“Z”形皮瓣手術(shù)，術(shù)后皮瓣部分壞死，就診于創(chuàng)口門診。查體見兩側(cè)皮瓣遠端面積約3.0 cm2的皮瓣壞死區(qū)域，局部呈黑色干痂，拆除周圍切口縫線，水膠體清創(chuàng)膠外用去除壞死皮瓣組織，培養(yǎng)創(chuàng)基，藻酸鹽銀離子敷料填充創(chuàng)面，術(shù)后約42天創(chuàng)面愈合（圖2）。

圖2 病例2護理經(jīng)過

3 結(jié)果

12例皮瓣壞死病例在接受上述護理方案后，創(chuàng)面順利愈合，中位愈合時間36 d，最長愈合時間46 d，最短30 d，換藥期間未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。3例伴有皮瓣下積液的患者經(jīng)磺胺嘧啶銀油紗引流后積液順利引出，死腔由新生肉芽填塞?；颊邉?chuàng)面愈合后，隨訪6個月至2年未見藏毛竇再發(fā)。

4 討論

藏毛竇在肛腸外科并不少見，皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)屬于根治性治療手段，由于其療效確切、恢復快速獲得廣大外科醫(yī)師的青睞。但術(shù)后皮瓣壞死的問題一直是臨床傷口護理的難點，不僅影響了傷口愈合，也增加了患者的痛苦。通過制定合理的護理方案和采取有效的護理措施，可以最大程度地減少患者痛苦，加快傷口愈合。目前皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后壞死創(chuàng)面的處理方法有很多，包括常規(guī)換藥、負壓封閉引流術(shù)、二次植皮或皮瓣修復壞死創(chuàng)面，其中以負壓封閉引流術(shù)最為常用[3]，但負壓封閉引流術(shù)在應用中存在價格昂貴、限制患者活動、容易誘發(fā)反應性皮炎等不足。Biter等[4]對比負壓封閉引流術(shù)和傳統(tǒng)紗布換藥在藏毛竇單純切除術(shù)后的創(chuàng)面治療效果發(fā)現(xiàn)，雖然接受負壓封閉引流術(shù)治療的病例創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，其平均愈合時間為40 d，但傳統(tǒng)紗布換藥的治療費用要低于負壓封閉引流術(shù)。本研究采用水膠體清創(chuàng)膠外用聯(lián)合藻酸鹽銀離子敷料對藏毛竇術(shù)后皮瓣壞死進行護理，納入病例的中位愈合時間為36 d，短于上述文獻中藏毛竇單純手術(shù)切除聯(lián)合負壓封閉引流術(shù)所需的愈合時間。

該類創(chuàng)面處理的關(guān)鍵是敷料的選擇，不僅要考慮臨床效果，同時需要兼顧經(jīng)濟適用性和安全性。本文所采用的藻酸鹽銀離子敷料已經(jīng)被廣泛應用于臨床多類創(chuàng)面的處理，包括壓力性損傷、糖尿病足、靜脈性潰瘍等。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，越來越多的生物敷料被應用于創(chuàng)面處理[5]，本研究采用的藻酸鹽銀離子敷料與新型生物敷料（如異種動物脫細胞真皮）相比，無排斥反應，安全性更高。而與傳統(tǒng)敷料相比，其改善了創(chuàng)面血供，營造了濕性環(huán)境，降低了感染風險[6]。

此外，該類創(chuàng)面的護理要根據(jù)皮瓣壞死的不同階段選擇合理的方法，不能一概而論。在皮瓣壞死早期，不推薦機械性清創(chuàng)，因為皮瓣壞死早期界限并不清晰，清創(chuàng)難度較高，同時過激的清創(chuàng)干預也會影響周圍未壞死區(qū)域的傷口愈合。此外，皮瓣壞死早期往往呈現(xiàn)干性壞死，感染的風險較低，過早的清創(chuàng)暴露創(chuàng)口反而增加了感染風險。早期更應注意觀察干性壞死皮瓣下有無異常分泌物，做好感染的預防護理。但是，對于合并皮瓣下積液的病例，壞死區(qū)域可能因積液滲出無法保持干燥，感染風險較高，故應早期做積液引流。后期待壞死組織界限清晰后切除干性壞死的皮瓣組織，外用水膠體清創(chuàng)膠去除殘余壞死組織，培養(yǎng)創(chuàng)基。水膠體清創(chuàng)膠具有較強的去除壞死組織能力，臨床上還將其應用于燒傷、壓力性損傷等創(chuàng)面護理過程[7]。此外，該類清創(chuàng)膠的膠體成分對局部皮膚刺激性小，提供自溶性無痛清創(chuàng)，并為創(chuàng)口提供了一個濕性的愈合環(huán)境，利于肉芽組織生長[8]。當壞死組織脫落后，采用藻酸鹽銀離子敷料填塞創(chuàng)口，藻酸鹽成分吸收滲液，銀離子具有一定的抗炎作用，有利于肉芽組織的生長。

對于藏毛竇這類病灶部位特殊的創(chuàng)面，患者往往表現(xiàn)羞澀，在創(chuàng)口處理的過程中應注意隱私的保護。門診就診量較大，做好預約和分診可以有效地提高工作效率，避免門診出現(xiàn)長時間排隊等候等問題。此外，可以主動向患者家屬傳授基本的傷口護理方法，使患者家屬可以為患者做簡單的消毒及更換敷料的處置，有利于節(jié)約患者時間和治療費用。此類患者骶尾部毛發(fā)生長較快，即使在創(chuàng)面愈合后仍需教導患者對骶尾部毛發(fā)做定期脫毛處理，這項措施被推薦應用于藏毛竇的復發(fā)預防[9]。指導患者糾正不良的生活習慣，避免久坐，同時需加強體位管理及衛(wèi)生防護。此外，對于肥胖的患者倡導減重訓練。目前認為藏毛竇的發(fā)生與不健康的衛(wèi)生習慣有關(guān)[10]，患者應做到及時更換內(nèi)衣物。由于創(chuàng)面愈合后可能存在增生性瘢痕，局部可能因瘢痕增生產(chǎn)生瘙癢感等不適，為了避免過度搔抓導致瘢痕破潰，在抑制瘢痕治療的同時，可局部外用止癢類藥物。

藏毛竇術(shù)后皮瓣壞死的創(chuàng)面護理需要我們予以充分重視，結(jié)合患者病情制定合理有效的創(chuàng)面護理措施。水膠體清創(chuàng)膠聯(lián)合藻酸鹽銀離子敷料是一種可靠的方法，用于護理藏毛竇術(shù)后皮瓣壞死具有較好的臨床護理效果。同時，以上皮瓣壞死創(chuàng)面的處理經(jīng)驗可以為日后的傷口護理工作開展提供借鑒，拓寬造口治療師的實踐范圍，減輕臨床醫(yī)師的工作壓力及減少潛在的醫(yī)療糾紛，提高患者對護理人員的認可度，建立和諧的護患關(guān)系。