金大永，陳文平，李馨，江泊源，田娟，錢一帆，林婉林，秦越，朱寅虎△

1 西安大興醫(yī)院影像科 陜西西安 710016

2 西安大興醫(yī)院肛腸盆底外科 陜西西安 710016

肛瘺是指肛門或直腸與肛門周圍皮膚之間的異常通道，瘺管內(nèi)壁可見(jiàn)肉芽組織，這是肛周膿腫愈合的典型表現(xiàn)[1-2]。肛瘺的發(fā)病率為（8.6～10）/10萬(wàn)[1,3]，若術(shù)前忽略了繼發(fā)性瘺管或隱匿膿腫則可造成術(shù)后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%[4]。目前，MRI是肛瘺術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪的首選影像學(xué)檢查方法，診斷肛瘺的常規(guī)MRI序列包括T1WI、T2WI和抑脂T2WI，而擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imag?ing，DWI）因能在病變（如炎癥）和周圍組織之間產(chǎn)生良好的對(duì)比征象，已成為肛瘺輔助診斷手段中一種重要的成像技術(shù)。本研究旨在探討DWI聯(lián)合高分辨率T2WI在肛瘺術(shù)前內(nèi)口顯示及瘺管分級(jí)中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月至2020年4月本院共34例臨床診斷為肛瘺且術(shù)前行MRI檢查的患者臨床資料，其中男性27例、女性7例，平均年齡（37.8±11.8）歲。行MRI檢查前排除MRI檢查的禁忌證（如妊娠期、幽閉恐懼癥、已植入心臟起搏器等），納入分析的患者既往均無(wú)肛周疾病手術(shù)史。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者在接受檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

使用西門子MAGNETOM Aera 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀對(duì)所有患者進(jìn)行肛管MRI檢查，選取6通道體部線圈+24通道脊柱線圈，檢查體位采取仰臥位。MRI檢查前未給患者做特殊腸道準(zhǔn)備及服用抗痙攣藥。所有患者的MRI掃描協(xié)議包括軸位T2WI（TR=2 620 ms，TE=87 ms，層厚=3.5 mm，層間距=0.8 mm，F(xiàn)OV=230×230，矩陣=320×320）、冠狀位T2WI（TR=2 580 ms，TE=86 ms，層厚=3.5 mm，層間距=0.4 mm，F(xiàn)OV=230×230，矩陣=320×320）及矢狀位T2WI（TR=2 620 ms，TE=87 ms，層厚=3.5 mm，層間距=0 mm，F(xiàn)OV=230×230，矩陣=320×320）以及軸位DWI（TR=4 400 ms，TE=87 ms，層厚=3.5 mm，層間距=0.8 mm，F(xiàn)OV=230×230，矩陣=128×128），其中b值分別為50和1 500 s/mm2，掃描時(shí)間為4 min 50 s。

1.3 圖像分析

所有的MRI圖像均由兩名具有5年以上腹盆部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，兩位醫(yī)師評(píng)估結(jié)果一致性良好。他們對(duì)患者的臨床病史、手術(shù)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不知情。MRI圖像分析分兩次進(jìn)行，兩次閱片間隔時(shí)間為兩周，以避免回憶偏差。第一次僅評(píng)估T2WI序列；第二次同時(shí)評(píng)估T2WI及DWI序列，兩次T2WI序列評(píng)估結(jié)果同一性良好。瘺管在T1WI上表現(xiàn)為條狀類似肌肉組織的低信號(hào)，T2WI及抑脂T2WI（T2WI-FS）序列顯示瘺管壁呈環(huán)形低信號(hào)、腔內(nèi)容物呈高信號(hào)，DWI上表現(xiàn)為高或稍高信號(hào)。

瘺管內(nèi)口定位采用肛門順時(shí)針?lè)较颍ㄕ胺綖?2點(diǎn)方向）。對(duì)內(nèi)口清晰度的評(píng)價(jià)參照5分法[5]：1分，內(nèi)口顯示很差，無(wú)法分辨細(xì)節(jié)；2分，內(nèi)口顯示不清，但根據(jù)瘺管走行，內(nèi)口局部信號(hào)與周邊黏膜的信號(hào)存在細(xì)微差別，可推斷；3分，內(nèi)口局部信號(hào)與周邊黏膜的信號(hào)存在一些差別，基本可診斷；4分，內(nèi)口局部信號(hào)明顯高于周圍黏膜及肌肉的信號(hào)，內(nèi)口較清晰，診斷把握較高；5分，內(nèi)口局部呈明顯高信號(hào)，呈典型圓點(diǎn)狀表現(xiàn)，診斷明確。

瘺管的分級(jí)采用Grag提出的最新分類方法[6]：Ⅰ級(jí)，低位線性括約肌間肛瘺或經(jīng)括約肌肛瘺（＜1/3外括約肌受累）；Ⅱ級(jí)，低位線性括約肌間肛瘺或經(jīng)括約肌肛瘺（＜1/3外括約肌受累）合并膿腫、多發(fā)瘺管、馬蹄形肛瘺或累及肛提肌上間隙；Ⅲ級(jí)，高位線性經(jīng)括約肌肛瘺（＞1/3外括約肌受累）或肛瘺合并克羅恩病、括約肌損傷、放射暴露以及女性肛管前壁肛瘺；Ⅳ級(jí)，高位復(fù)雜性經(jīng)括約肌肛瘺（＞1/3外括約肌受累）合并膿腫、多發(fā)瘺管或馬蹄形肛瘺；Ⅴ級(jí)，高位經(jīng)括約肌肛瘺（＞1/3外括約肌受累）并累及肛提肌上間隙、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺。

本次研究記錄患者瘺管的分級(jí)、內(nèi)口數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

在34例患者中，手術(shù)明確肛瘺診斷，證實(shí)瘺管57支，內(nèi)口54個(gè)，20例行瘺管切開(kāi)術(shù)，14例行保留括約肌手術(shù)。

DWI聯(lián)合高分辨率T2WI檢出內(nèi)口52個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為96.3%；檢出瘺管56支，診斷準(zhǔn)確率為98.2%；瘺管分級(jí)：Ⅰ級(jí)23支（如圖1，瘺管走行于括約肌間隙，內(nèi)口位于肛管9點(diǎn)方向），Ⅱ級(jí)10支，Ⅲ級(jí)15支（如圖2，瘺管走行于括約肌間隙，內(nèi)口位于肛管6點(diǎn)方向），Ⅳ級(jí)5支，Ⅴ級(jí)3支（如圖3，瘺管位于括約肌外直腸系膜右后）；5例伴括約肌間隙膿腫，3例伴坐骨直腸窩膿腫，6例伴肛周皮下間隙膿腫）。

圖1 低位線性括約肌間肛瘺

圖2 高位線性經(jīng)括約肌肛瘺

圖3 括約肌外肛瘺

單獨(dú)高分辨率T2WI檢出內(nèi)口45個(gè)，診斷準(zhǔn)確率為83.3%；檢出瘺管49支，診斷準(zhǔn)確率為86%；瘺管分級(jí)：Ⅰ級(jí)21支，Ⅱ級(jí)7支，Ⅲ級(jí)14支，Ⅳ級(jí)5支，Ⅴ級(jí)2支；4例伴括約肌間隙膿腫，3例伴坐骨直腸窩膿腫，5例伴肛周皮下間隙膿腫。

3 討論

在高分辨率T2WI基礎(chǔ)上增加DWI，可以提高M(jìn)RI對(duì)肛瘺的診斷效能[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，活動(dòng)性內(nèi)口或瘺管因富含肉芽組織，增強(qiáng)T1WI序列呈明顯環(huán)形或邊緣強(qiáng)化，顯像效果好[8]，但需注射對(duì)比劑，可能會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)且費(fèi)用較高[9-10]。DWI序列有助于顯示較為隱匿的呈高或稍高信號(hào)的內(nèi)口、活動(dòng)性瘺管及膿腫，可以替代增強(qiáng)掃描[11]，在常規(guī)MRI成像序列的基礎(chǔ)上體現(xiàn)了附加價(jià)值，而且不需要注射造影劑，它只需要額外2～5 min的檢查時(shí)間。Hori等[12]應(yīng)用DWI檢出肛瘺和肛周膿腫敏感度超過(guò)90%，并認(rèn)為其對(duì)于肛瘺的輔助診斷價(jià)值很高。

本研究以手術(shù)結(jié)果為參照，分析DWI聯(lián)合高分辨率T2WI對(duì)肛瘺內(nèi)口顯示及瘺管分級(jí)的輔助診斷價(jià)值。高分辨率T2WI可良好地顯示局部解剖結(jié)構(gòu)及膿腫與肛門括約肌復(fù)合體、肛提肌或坐骨直腸窩的關(guān)系。在DWI中，瘺管表現(xiàn)為高亮信號(hào)，而背景信號(hào)明顯受到抑制。從內(nèi)口與瘺管檢出情況來(lái)看，DWI聯(lián)合高分辨率T2WI的診斷準(zhǔn)確率均在90%以上，相比單獨(dú)高分辨率T2WI具有一定優(yōu)勢(shì)，前者診斷效能的提高可能是較高的瘺管與背景組織之間的對(duì)比度有助于檢出瘺管并在DWI上顯示其走行情況。此外，在閱片過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，DWI可以額外提供一些病例的小病灶和多發(fā)病灶信息，也能更清楚地顯示膿腫的范圍。

對(duì)瘺管進(jìn)行分類并依據(jù)其逐次遞增的復(fù)雜性對(duì)它們進(jìn)行分型有助于指導(dǎo)臨床管理，肛瘺的常用分型包括Parks分型、St.James大學(xué)醫(yī)院分型等。瘺管切開(kāi)術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)方式，成功率很高，采用放射科醫(yī)師所用的瘺管分類方法應(yīng)可準(zhǔn)確地指導(dǎo)外科醫(yī)師處理瘺管。Garg[6]將已有的瘺管分類進(jìn)行分析認(rèn)為，盡管現(xiàn)有的分類方式在評(píng)價(jià)適于瘺管切除術(shù)的低級(jí)別單純性肛瘺方面比較準(zhǔn)確，但它們?cè)谠u(píng)價(jià)復(fù)雜性肛瘺方面的準(zhǔn)確性是欠缺的，且未能準(zhǔn)確地將瘺管的級(jí)別和復(fù)雜性聯(lián)系起來(lái)，因此提出了一個(gè)新的分類方法，該分類方法有助于幫助外科醫(yī)師選擇手術(shù)方式。本研究在基于Garg[6]的瘺管分級(jí)方法并結(jié)合更多的病變信息進(jìn)行分析后，對(duì)不同患者施行了相應(yīng)的手術(shù)方案。

綜上所述，相比單獨(dú)高分辨率T2WI，DWI聯(lián)合高分辨率T2WI在肛瘺內(nèi)口顯示及瘺管分級(jí)的診斷方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，可考慮將DWI納入肛瘺常規(guī)檢查協(xié)議中，以獲取可能更多的診斷信息并指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。