竇海鵬，趙丹華，姚興偉

1 邯鄲市第一醫(yī)院肛腸外科 河北邯鄲 056000

2 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科 河北邯鄲 056000

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是由免疫、遺傳、腸上皮黏膜屏障功能紊亂及菌群失調(diào)等多種因素誘發(fā)的慢性非特異性炎性疾病，UC患者多伴有腹痛、腹瀉及便血等腸道癥狀，嚴(yán)重者可造成腸穿孔[1]。研究顯示UC患者較健康人群發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險顯著增加[2]。因而，UC治療一直是臨床關(guān)注的重點。柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SASP）作為UC常規(guī)治療藥物，已被臨床廣泛應(yīng)用，但單一用藥療效仍然有限[3-4]。有研究顯示血清維生素D（vitamin D，VD）與UC病情密切相關(guān)，VD缺乏可影響固有免疫，破壞腸道屏障功能[5]。由此，推測通過外源性補充VD可能有助于UC的治療。為此，本研究采用VD聯(lián)合SASP治療44例UC患者，旨在探討聯(lián)合用藥的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年3月至2020年3月邯鄲市第一醫(yī)院收治的88例UC患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的88例UC患者分為觀察組和對照組，每組各44例。兩組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呔け狙芯績?nèi)容，且簽署知情同意書。本研究經(jīng)邯鄲市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意（批號2018-02）。

表1 兩組基本資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會推薦活動期UC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期及哺乳期患者；（2）合并肝腎功能不全或嚴(yán)重心肺疾病者；（3）合并有克羅恩病、腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、胃潰瘍及惡性腫瘤者；（4）主動退出本研究者。

1.3 治療方案

兩組患者入院后均給予補液干預(yù)，維持電解質(zhì)穩(wěn)定。口服柳氮磺吡啶腸溶片（國藥準(zhǔn)字H11020818，華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司），1.0 g/次，3次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上口服骨化三醇軟膠囊（國藥準(zhǔn)字H20030491，正大制藥有限公司）0.25 μg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療4周。4周后，對于臨床癥狀控制不佳者，改用口服潑尼松（國藥準(zhǔn)字H31020675，上海上藥信誼藥廠有限公司）0.75 mg/（kg·d），癥狀緩解后改為0.5mg/（kg·d），逐漸減小用量至停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效 在治療后4周評價療效[6]：顯效指臨床癥狀消失，腸鏡檢查可見腸黏膜正常，無活動性炎性反應(yīng)；有效指臨床癥狀顯著緩解，腸鏡可見腸黏膜輕度炎癥；無效指臨床癥狀未緩解，腸鏡結(jié)果無顯著變化。

1.4.2 不良反應(yīng) 觀察記錄治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況（皮疹、肝功能損害）。

1.4.3 腸黏膜主要菌群 分別在治療前和治療后4周行腸鏡檢查，采用一次性活檢鉗在病變最明顯處取3塊2 mm×2 mm病灶組織作為檢測標(biāo)本，采用Bio-Rad伯樂CFX384 Touch實時定量PCR儀進(jìn)行實時熒光定量PCR法檢測。具體步驟：（1）總DNA提取：采用細(xì)菌基因組DNA提取試劑盒（南京億迅生物科技有限公司）進(jìn)行腸黏膜總DNA提取，操作按試劑盒說明進(jìn)行。根據(jù)文獻(xiàn)引物設(shè)計見表2。（2）熒光定量PCR反應(yīng)：反應(yīng)體系（25 μL）：10×PCR Buf?fer 2.5 μL，上下游引物各 1.0 μL，dNTP 2.0 μL，DNA模板1.0 μL，Taq酶0.2 μL，加ddH2O至25 μL。反應(yīng)條件：94℃預(yù)變性5 min，95℃變性2 min，退火45 s，72℃延伸10 min。（3）結(jié)果計算：將PCR分析產(chǎn)物電泳處理后，回收目標(biāo)片段，繪制擴(kuò)增曲線，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線公式，見圖1。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線公式和擴(kuò)增曲線計算腸黏膜各主要菌群的絕對含量，結(jié)果以細(xì)菌拷貝數(shù)常用對數(shù)表示，并計算雙歧桿菌/腸桿菌比值（B/E）。

圖1 各菌屬擴(kuò)增曲線

表2 熒光定量PCR引物序列

1.4.4 腸道屏障功能指標(biāo) 分別在治療前和治療后4周取肘靜脈血5 mL，離心后送檢。采用硫代巴比妥酸比色法檢測血清丙二醛（malondialdehyde，MDA），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清二氨氧化酶（diamine oxidase，DAO），采用黃嘌呤氧化法檢測血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗或Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

88例患者均按要求完成治療。觀察組治療4周后總體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較 n（%）

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較

治療期間，觀察組3例出現(xiàn)皮疹，給予對癥處理后癥狀3 d內(nèi)消失；1例出現(xiàn)肝功能損害，未行特殊干預(yù)，繼續(xù)給藥，觀察病情，在治療2周時肝功能損害表現(xiàn)消失；不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.1%。對照組4例皮疹，給予對癥處理；2例有輕度肝功能損害，定期監(jiān)測AST、ALT，未行其他干預(yù)，肝功能在停藥后恢復(fù)正常；不良反應(yīng)發(fā)生率為13.6%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.451，P=0.502）。

2.3 兩組腸黏膜主要菌群比較

治療前，兩組雙歧桿菌屬、埃希菌屬、腸球菌屬、梭菌屬及雙歧桿菌/腸桿菌比值（B/E）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，觀察組雙歧桿菌屬、梭菌屬及雙歧桿菌/腸桿菌比值（B/E）水平高于對照組，埃希菌屬水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腸黏膜主要菌群比較 ±s

表4 兩組腸黏膜主要菌群比較 ±s

指標(biāo) 時點tP雙歧桿菌屬/（lg拷貝/g）埃希菌屬/（lg拷貝/g）腸球菌屬/（lg拷貝/g）梭菌屬/（lg拷貝/g）雙歧桿菌/腸桿菌比值（B/E）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后組別觀察組（n=44）7.9±0.7 9.3±0.8 9.4±0.6 8.9±0.5 7.3±0.4 7.4±0.2 8.4±0.5 9.3±0.5 0.8±0.2 1.1±0.1對照組（n=44）8.0±0.7 8.1±0.9 9.5±0.7 9.2±0.6 7.4±0.3 7.3±0.4 8.3±0.4 9.0±0.4 0.7±0.3 0.9±0.2 0.670 6.610 0.719 2.548 1.327 1.483 1.036 3.108 1.840 5.933 0.505＜0.001 0.474 0.013 0.188 0.142 0.303 0.003 0.069＜0.001

2.4 兩組腸道屏障功能指標(biāo)比較

治療前，兩組血清MDA、DAO及SOD水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，觀察組血清MDA和DAO水平低于對照組，血清SOD水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組腸道屏障功能指標(biāo)比較 ±s

表5 兩組腸道屏障功能指標(biāo)比較 ±s

指標(biāo) 時點tP MDA/（μmol/L）DAO/（mmol/L）SOD/（U/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后組別觀察組（n=44）5.9±1.3 3.9±0.8 5.1±1.0 3.3±0.7 1.1±0.2 1.4±0.1對照組（n=44）6.0±1.4 4.6±1.0 5.2±0.9 4.9±0.8 1.0±0.4 1.3±0.2 0.347 3.626 0.493 9.984 1.483 2.966 0.729 0.001 0.623＜0.001 0.142 0.004

3 討論

UC好發(fā)于結(jié)直腸黏膜和黏膜下層，隨著炎癥進(jìn)展，腸黏膜正常結(jié)構(gòu)被破壞，造成腸道機(jī)械屏障損傷。另外，UC與腸道菌群動態(tài)平衡紊亂存在相互作用關(guān)系，腸道黏膜免疫調(diào)節(jié)能力降低，腸道免疫屏障功能隨之下降[7]，這也是UC病情持續(xù)惡化的重要原因。因而，修復(fù)改善腸道機(jī)械屏障和免疫屏障是治療UC的重要方向。

SASP通過5-氨基水楊酸活性成分發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，長期以來，SASP是UC臨床一線治療藥物[8]。但隨著臨床廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)逐漸引起臨床重視。骨化三醇即1,25-(OH)2-D3，是VD的活化產(chǎn)物。本研究采用外源性補充骨化三醇聯(lián)合SASP治療UC，結(jié)果顯示在不明顯增加治療不良反應(yīng)的前提下，觀察組療效優(yōu)于對照組。既往報道證實1,25-(OH)2-D3可通過調(diào)節(jié)TNF-α、IL-1β及IL-6等炎性因子水平，緩解UC[9]。另外，還有報道發(fā)現(xiàn)VD可能通過影響樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞水平，從而參與UC患者適應(yīng)性免疫應(yīng)答反應(yīng)，抑制Th1誘導(dǎo)的腸黏膜組織損傷[10]。動物實驗也顯示通過補充VD和鈣劑，可有效緩解UC小鼠腸道癥狀[11]。

DAO多分布于腸黏膜上層絨毛，對于UC患者，因腸黏膜細(xì)胞受損，DAO隨脫落細(xì)胞進(jìn)入腸腔和血液[12]。因而通過檢測外周血DAO水平有助于評估腸黏膜上皮損傷情況，為判斷腸黏膜機(jī)械屏障功能提供參考。而MDA是機(jī)體重要的脂質(zhì)過氧化代謝降解產(chǎn)物，UC患者炎癥進(jìn)展，大量細(xì)菌和內(nèi)毒素入血，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，這使SOD活性降低，歧化反應(yīng)減弱[13]，造成MDA水平升高。因而血清SOD和MDA水平是評估腸道屏障功能的重要指標(biāo)。全帥等[14]也認(rèn)為MDA水平與腸黏膜上皮損傷程度具有相關(guān)性。本研究也發(fā)現(xiàn)治療后觀察組血清MDA和DAO水平較對照組降低，SOD水平高于對照組，提示VD聯(lián)合SASP治療UC有助于保護(hù)患者腸道屏障功能。

既往報道顯示腸道菌群失調(diào)也參與UC發(fā)病進(jìn)程，臨床以埃希菌屬增加而雙歧桿菌屬減少多見[15]，這可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。褚源等[16]還認(rèn)為在活動期UC患者中菌群失調(diào)現(xiàn)象較緩解期UC患者更為明顯?；顒悠赨C患者多存在菌群腸道定植力障礙，本研究也顯示治療前兩組患者B/E平均水平均低于1，這可能是腸道屏障功能降低和病情進(jìn)展的重要因素。徐寶琪等[17]認(rèn)為這種作用機(jī)制可能與致病菌侵襲腸黏膜、腸黏膜免疫失調(diào)有關(guān)。同時，本研究顯示治療后觀察組腸道菌群水平得到改善，提示外源性補充VD有助于調(diào)節(jié)腸道菌群，這對UC治療和腸道屏障功能恢復(fù)具有積極作用。李玉莉等[18]報道認(rèn)為VD可通過調(diào)節(jié)腸黏膜β-防御素-2水平，調(diào)節(jié)腸道菌群，同時發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。另外，VD可通過VD受體（VDR）改善腸黏膜通透性，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)。

綜上所述，VD聯(lián)合SASP治療UC可在不明顯增加治療不良反應(yīng)的前提下提高療效，并且有助于調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道屏障功能。