蔣斌 劉永春

自體心包主動脈瓣重建術作為一種新型主動脈瓣成形術，相較于以往同類型手術展露出諸多優(yōu)勢[1]，如該術可有效規(guī)避人工瓣膜置換引發(fā)的衰敗風險，亦對左心系統(tǒng)流出道起到保護作用，維持其自然性，從而優(yōu)化血液流動學，改善患者預后。近年來，外科康復理念亦發(fā)生快速轉(zhuǎn)變，為改善患者術后恢復情況，目標導向血流動力學管理被運用于諸多手術中，并取得良好成效[2]。該管理辦法主要以液體管理為前提，期間根據(jù)患者各項血流動力學指標調(diào)整血管活性藥物用藥，從而改善血流動力學，使機體心輸出量、氧供需平衡維持于穩(wěn)態(tài)[3]。由于心臟類手術患者心功能較為脆弱，液體治療的精確、合理尤為重要[4]，近年來已有多項研究指出，目標導向血流動力學管理用于心臟手術有效改善患者預后，減少術后并發(fā)癥[5]，但尚未有報道在自體心包主動脈瓣重建術中運用該方法，為改善患者預后并驗證該方法有效性，本次研究將其用于自體心包主動脈瓣重建術中，現(xiàn)將結果公布于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2020年8月于筆者所在醫(yī)院行自體心包主動脈瓣重建術的60例患者。納入標準：存在主動脈瓣狹窄或關閉不全[6]，需行自體心包主動脈瓣重建術；左心室射血分數(shù)（LVEF）為52%～62%。排除標準：合并嚴重心律失?；蚍款?；合并阻塞性肺疾?。缓喜盒阅[瘤。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男17例，女13例；年齡58～74歲，平均（66.41±4.49）歲；主動脈瓣中度狹窄18例，重度狹窄12例。對照組男16例，女14例，年齡59～76歲，平均（67.26±4.96）歲；主動脈瓣中度狹窄17例，重度狹窄13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬對本次試驗簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)液體管理措施，即術前2 h禁飲清液，術中根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗及患者情況維持液體輸注，保持患者血容量穩(wěn)定。觀察組以采用每搏量變異（SVV）和心臟指數(shù)（CI）為目標導向血流動力學管理策略[7]，以2 ml/（kg·h）輸注復方氯化鈉注射液（林格氏液，石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023036），發(fā)現(xiàn)SVV＞12%時可通過氯化鈉溶液于10 min內(nèi)輸注羥乙基淀粉（萬汶，德國Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注冊證號 H20120043）3 ml/kg，輸注可重復進行至 SVV≤12%，若 CI≥2.5 L/（min·m2），則靜注60 μg去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175），持續(xù)進行至動脈血壓≥65 mm Hg；當SVV≤12%、動 脈 血 壓 ＜65 mm Hg、CI＜2.5 L/（min·m2）時，泵入多巴酚丁胺（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字H44022526）2～10 μg/（kg·min）直至 CI≥2.5 L/（min·m2）；術中監(jiān)測患者心率，并維持在50～80次/min。

1.3 觀察指標

觀察兩組術中液體出入量（液體入量、萬汶輸入量、液體出量、林格氏液輸入量、尿量、出血量），比較兩組術后恢復指標[機械通氣時間、ICU（重癥加強護理病房）留駐時間、住院時間]及術后2 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組液體出入量比較

觀察組萬汶輸入量、液體出量、尿量均多于對照組，觀察組林格氏液輸入量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組液體入量、出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組液體出入量比較 [ml，（±s）]

表1 兩組液體出入量比較 [ml，（±s）]

組別 液體入量 萬汶輸入量 林格氏液輸入量 液體出量 尿量 出血量觀察組（n=30） 1 529.31±431.95 884.34±215.31 437.84±157.12 1 092.37±313.39 701.37±292.34 397.33±101.21對照組（n=30） 1 603.39±607.34 684.24±221.24 671.38±229.03 932.52±302.28 519.37±214.39 409.82±112.75 t值 0.544 3.550 4.605 2.010 2.749 0.451 P值 0.588 ＜0.001 ＜0.001 0.049 0.007 0.653

2.2 術后恢復指標比較

觀察組ICU留駐時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組機械通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較 （±s）

表2 兩組術后恢復指標比較 （±s）

組別 機械通氣時間（h）ICU留駐時間（d）住院時間（d）觀察組（n=30） 6.34±1.31 2.84±0.52 11.82±1.28對照組（n=30） 6.44±1.24 3.64±0.73 13.37±1.39 t值 0.303 4.888 4.492 P值 0.762 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后2 d內(nèi)，觀察組消化功能紊亂、急性腎損傷發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組切口感染、肺部感染、心肌梗死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組術后2 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

血流動力學管理主要以液體管理為前提，期間根據(jù)患者各項血流動力學指標調(diào)整血管活性藥物用藥，從而改善血流動力學，使機體心輸出量、氧供需平衡維持于穩(wěn)態(tài)[8]。而心臟類手術患者心功能較為脆弱，故液體治療的精確性、合理性尤為重要，故本次研究以SVV、CI為目標導向?qū)⑵溥\用于自體心包主動脈瓣重建術。

近年來，以SV或SVV為目標的個體化液體治療辦法被廣泛應用于高危手術手術[9]，且研究數(shù)據(jù)表明，該類治療策略可顯著減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間，但其對液體反應預測的準確性受開胸、心律失常、外周血管病變等因素影響[10]。亦有研究指出，以CI為目標的液體治療可有效降低術后30 d內(nèi)病死率，但安全性仍有待提升，需采用正性肌力藥物防止心功能不全[11]。本次研究采用以SVV、CI為目標導向血流動力學管理策略，觀察組患者液體出入量均優(yōu)于對照組，并未出現(xiàn)液體負荷過大現(xiàn)象，提示此方案在自體心包主動脈瓣重建術中可安全合理指導輸液，原因在于雙目標導向的血流動力學管理策略可根據(jù)不同體征變化及時做出合理有效的液體輸注，糾正部分術中液體輸注不合理情況，改善血流動力學，從而可直觀表現(xiàn)出液體出入量優(yōu)化的結果。

研究指出，雙目標導向的血流動力學管理策略運用于心功能脆弱患者手術中可有效減輕心臟前負荷，調(diào)節(jié)微循環(huán)狀態(tài)，可使患者術后轉(zhuǎn)歸加快，并減輕相關并發(fā)癥[12]。本次研究中，觀察組相較于對照組在縮短住ICU及住院時間上表現(xiàn)出優(yōu)勢，且顯著減少急性腎損傷發(fā)生，提示該策略在加快患者恢復方面存在一定作用，且安全性較好，原因在于本次研究側重于加施血流動力學管理，且以SV或SVV為目標導向，可對術中患者體征變化做出及時調(diào)整，并通過精準用藥改善患者體內(nèi)循環(huán)情況，從而降低術中液體輸注給心臟、腎臟造成的壓力，從而降低相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，將目標導向血流動力學管理策略用于自體心包主動脈瓣重建術中對改善患者預后具有顯著促進作用，可優(yōu)化患者術中液體出入量，降低術后消化功能紊亂、急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，對縮短康復周期有利。