張晶華，曾一

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

曾一教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床30余年，長期從事乳腺疾病的基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐工作，經(jīng)驗(yàn)豐富。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺疾病，對哺乳期乳腺炎、肉芽腫乳腺炎、漿細(xì)胞乳腺炎及臨床常見的乳腺增生、乳房腫物、乳腺癌術(shù)后有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，并對非哺乳期性乳腺炎的臨床治療有進(jìn)一步的創(chuàng)新，尤其是對肉芽腫性乳腺炎的診療有獨(dú)到的治療經(jīng)驗(yàn)，為廣大患者解除病痛。筆者有幸跟師曾教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)分享曾一教授臨床診治肉芽腫性小葉性乳腺炎驗(yàn)案1則。

1 典型病案

患者女性，36歲，育2孩，自然受孕，最小兒2歲。2017年12月底發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫物，持續(xù)發(fā)熱，在外院治療1個(gè)月未愈。2018年1月30日首診，刻下左乳腫物已破潰，外院引流口痕跡，腫物范圍約8.0 cm×8.0 cm，肉眼可及外上、外下象限受累，皮部呈暗紅色。舌質(zhì)暗苔黃膩脈數(shù)。伴持續(xù)發(fā)熱，伴全身關(guān)節(jié)疼痛，下肢疼痛偏重，行走困難。影像學(xué)檢查符合乳房炎性改變，引流組織病理：炎性肉芽組織及肉芽腫，伴多灶性微膿腫形成。給予中藥處方：北柴胡 10 g，炒芥子 6 g，鹿角霜 10 g，瓜蔞 10 g，皂角刺10 g，白花蛇舌草15 g，敗醬草10 g，桃仁15 g，金銀花 15 g，蒲公英 15 g，紫草 30 g，澤瀉 15 g，牡丹皮 15 g，夏枯草 15 g，桔梗 10 g，茯苓 15 g，后以此方為基礎(chǔ)加減，同時(shí)口服地塞米松5d，每日1片。2月1日復(fù)診，發(fā)熱退，全身關(guān)節(jié)疼痛減輕。局部病灶換藥使用刮匙搔刮膿腔，充分引流壞死組織，止血紗布條換置地榆紗條，引液化壞死組織流出并防止引流傷口處假性愈合閉死。復(fù)查彩超：右乳導(dǎo)管擴(kuò)張（較寬0.29 cm），左乳四象限內(nèi)肉芽腫性乳腺炎（已液化）自1-6-10點(diǎn)區(qū)域均可見低弱回聲，成片狀，相互融合向乳暈處聚集，整體范圍達(dá)20＋cm，見圖1此后每隔兩天進(jìn)行1次清創(chuàng)換藥配合口服中藥。5月29日復(fù)診并行門診手術(shù)，手術(shù)順利，病理符合術(shù)前診斷。分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪并復(fù)查雙乳恢復(fù)良好，均無異常。

圖1 2018年2月1日彩超圖片資料

2 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎（GLM）是一種病因不明的無菌感染的局限于乳腺小葉的罕見的良性病變。極被誤診為乳腺癌[1]，有“不死的癌癥”之稱[2]。好發(fā)人群為生育期婦女妊娠后5年內(nèi)，妊娠期和哺乳期發(fā)病率極低[3-6]。其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，現(xiàn)今沒有統(tǒng)一的治療方案[7-8]，主要有手術(shù)治療和激素、免疫制劑治療兩種，效果均不理想[9-10]。由于GLM整體發(fā)病率低，近幾年才有上升趨勢。臨床對GLM早期診斷不明確，缺乏經(jīng)驗(yàn)，具有一定的誤診率、復(fù)發(fā)率且治愈率相對較低[11]，常常錯(cuò)過初期保守治療時(shí)機(jī)。導(dǎo)致GLM纏綿難愈使患者身體與心理創(chuàng)傷較大。

圖2 2019年6月24日手術(shù)后1年彩超圖片資料

曾一教授根據(jù)臨床病例總結(jié)，認(rèn)為GLM屬于“陰疽”范疇。發(fā)病急驟，初期無頭，發(fā)無定處，病位多在乳房腺體深層，漫腫，皮色初期不變久則暗紅，伴疼痛，難消，難斂，潰后難愈。應(yīng)是素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯，痹阻于血脈而成。而曾教授認(rèn)為正氣不足且內(nèi)虛，邪氣趁虛而入，GLM與患者先天不足，后天又受外邪侵入，如情志不暢，飲食勞倦，外感邪毒，肝氣郁結(jié)，肝胃郁熱等而誘發(fā)，中醫(yī)命名“乳癰”“乳瘺”“乳疽”。故以“陽和湯”為主方加減采其溫陽與補(bǔ)血并用，辛散與溫通同施使補(bǔ)中寓散，補(bǔ)而不滯，溫散寒凝而不傷正。曾教授認(rèn)為GLM與激素水平、免疫力低下密切相關(guān)，臨床重者常伴有發(fā)熱、干咳、關(guān)節(jié)疼痛、結(jié)節(jié)性紅斑等并發(fā)癥。此患者病灶面積極大伴隨并發(fā)癥，查女性激素6項(xiàng)、血常規(guī)均異常。給予口服抗生素、地塞米松緩解全身癥狀。根據(jù)患者體征及舌苔脈象可辨證為陰陽兩虛兼痰瘀證。治以溫陽滋陰、散瘀化痰。陽和湯加減，方中以血肉有情之品鹿角霜溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血，以治其本[11]。白芥子通陽散結(jié)，可祛除皮里膜外之痰[13]。紫草、敗醬草、牡丹皮、桃仁、白花蛇舌草等以活血祛瘀通滯，佐以柴胡疏肝理氣，加金銀花、蒲公英、夏枯草、桔梗等清熱解毒消腫、祛痰散結(jié)排膿，促進(jìn)局部液化膿腫排除?；颊呱硇纹?，素體痰濕，取茯苓、澤瀉利水滲濕之功。此患者局部液化給予切開引流使用刮匙搔扒壞死組織充分引出，給邪以出路，使其病灶范圍不再四溢，使用地榆紗條或生肌紗條或黃連消腫膏紗條放于開口處收濕斂瘡、去腐生肌、消腫止痛形成開放型傷口以防假性愈合。待病灶范圍局限，病灶液化區(qū)形成竇道樣改變行乳房腫物的蠶食清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中探及病灶深處，結(jié)扎病灶區(qū)供養(yǎng)血管。此法切口較小，病灶清除徹底，腺體切除面積較小，乳房外觀改變不明顯。術(shù)后隨訪復(fù)查乳房局部恢復(fù)良好，考慮患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因素又口服具有軟堅(jiān)散結(jié)功效的內(nèi)消瘰疬片1個(gè)月加以鞏固。

3 結(jié)語

曾教授總結(jié)GLM患者病情較輕者明其發(fā)病誘因可經(jīng)保守治療達(dá)到痊愈，乳腺組織壞死破潰者采用前期中醫(yī)內(nèi)外法并行清創(chuàng)祛腐控制病灶，使局部堅(jiān)硬難消的腫塊范圍局限縮小并形成瘢痕竇道。如有伴隨全身癥狀者可酌情加服激素，待并發(fā)癥狀緩解停服。后期以病灶面積局限創(chuàng)口干凈竇道形成為時(shí)機(jī)最終呈現(xiàn)引流后改變行乳房局部蠶食清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中結(jié)扎病灶區(qū)營養(yǎng)血流血管，予以根治不易復(fù)發(fā)。從而達(dá)到保留乳房基本外觀不改變，低復(fù)發(fā)率的治療效果。根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化治療方案，以提高臨床療效，為GLM臨床診療提供新思路。