甘潔文，蔡俊媛，陳啟庭，金宇，岳雙冰，張廣路，林洪

（深圳市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，深圳 518035）

乳腺癌是女性惡性腫瘤中發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，乳腺癌患者的5年生存率不足37.0%，而復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致死亡的重要原因[1]。由此可見，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、治療顯得尤為重要。目前，臨床上針對乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢測主要是依靠體征、影像以及病理確診，但上述各項手段均存在一定的局限性，因此，尋找一種更加有效的可早期、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的手段具有重要的意義[2-3]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）最早是在1869年由國外學(xué)者Ashworth提出，主要是指脫離了原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶進(jìn)入外周血循環(huán)的腫瘤細(xì)胞[4]。CTC可到達(dá)患者的遠(yuǎn)端器官并形成微小癌栓，進(jìn)一步引發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。隨著近年來醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，CTC的檢測手段已取得較大突破，且具有取樣簡單、創(chuàng)傷性小以及可重復(fù)檢測的優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床中，成為早期監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及評估治療效果的重要指標(biāo)之一[5]。鑒于此，本研究利用CTC檢測進(jìn)行乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)控及扶正消瘤湯干預(yù)效果的研究，旨在為臨床治療診療提供思路支持，現(xiàn)作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在深圳市第二人民醫(yī)院就診的早中期乳腺癌且已完成根治性手術(shù)的患者120例作為觀察對象。年齡23～75歲，平均（56.28±10.87）歲；有家族史者2例；腫瘤大?。海? cm 36例，≥2 cm 84例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ級72例，Ⅲ～Ⅳ級48例；術(shù)后輔助放化療85例；雌激素受體（ER）陽性68例；孕激素受體（PR）陽性71例；人表皮生長因子受體-2（HER-2）陽性51例。其中CTC陽性者91例；CTC陰性者29例。另將所有受試者按照隨機(jī)數(shù)表法等分成觀察組和對照組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：1）所有受試者均為早中期乳腺癌。2）均行根治性手術(shù)治療。3）年齡18～75周歲。4）入院前未接受任何相關(guān)抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者。2）合并其他惡性腫瘤或心腦血管嚴(yán)重疾病者。3）入院前3個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血管病變、肺結(jié)核以及大面積急性炎癥者。4）入院前30 d內(nèi)接受過其他部位手術(shù)或（和）接受過放療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床治療缺失。2）依從性較差，無法根據(jù)方案進(jìn)行診治者。3）因各種原因退出者。所有受試者均已知情同意，并已簽署同意書。醫(yī)院的倫理委員會也已批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 1）治療方式：觀察組術(shù)后予以扶正消瘤方顆粒劑型中藥口服，對照組則給予常規(guī)治療。其中扶正消瘤方由西洋參15 g，靈芝15 g，法半夏 10 g，陳皮 10 g，豬苓 10 g，百合 10 g，薏苡仁30 g，三棱15 g，莪術(shù) 15 g，半枝蓮 10 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇 15 g，仙鶴草 30 g，黃藥子 5 g，甘草 10 g組成（該組方每味藥物顆粒購自三九制藥有限公司）。將藥物顆粒溶于250 mL水中，每日1劑，分早晚2次飯后服用，連續(xù)服藥3個月，每3個月為1個周期，應(yīng)用4個周期。2）CTC檢測：兩組分別于觀察組口服中藥前、口服中藥1周期后、口服中藥2個周期后、口服中藥3個周期后、口服中藥4個周期后采血進(jìn)行CTC檢測，一共5次。使用CTCBIOPSY平臺檢測5 mL外周血中CTC的數(shù)量，每位患者的5 mL血獲得2份CTC分離樣本，然后進(jìn)行光學(xué)染色和形態(tài)判讀，CTC＞1個/5 mL為陽性，CTC≥5個/5 mL提示腫瘤可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。3）所有受試者均完成采血后完善乳腺及腋窩下淋巴結(jié)彩超、肝膽胰脾彩超、鎖骨上淋巴結(jié)彩超、子宮及雙側(cè)附件彩超、甲狀腺彩超、雙腎及輸尿管彩超檢查。

1.3 評價指標(biāo) 分析CTC與乳腺癌患者臨床病理特征以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，評價CTC診斷乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度，并對扶正消瘤湯對乳腺癌的干預(yù)效果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTC與乳腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系分析 CTC陽性者腫瘤大小≥2 cm、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ級、無術(shù)后輔助放化療人數(shù)占比以及ER、PR、HER-2陽性率均高于CTC陰性者（P＜0.05），見表1。

表1 CTC與乳腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系分析 例（%）

2.2 CTC與乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系分析 CTC陽性者乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均高于CTC陰性者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 CTC與乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系分析 例（%）

2.3 CTC檢測診斷乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的價值分析 CTC≥5個/5 mL提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，對比影像學(xué)檢查，CTC檢測診斷乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度分別為89.47%、97.03%；診斷轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為91.67%、98.15%，見表3。

表3 CTC檢測診斷乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的價值分析 例

2.4 扶正消瘤方對乳腺癌術(shù)后患者CTC的干預(yù)效果評價 觀察組口服扶正消瘤湯前的兩組CTC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組采用中藥扶正消瘤湯干預(yù)后1、2、3、4周期時的CTC水平均顯著低于對照組（均 P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者CTC對比（±s） 個/5 mL

表4 兩組患者CTC對比（±s） 個/5 mL

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 中藥干預(yù)前 第1周期 第2周期 第3周期 第4周期觀察組 6 0 1 0.4 2±2.3 0 5.3 9±1.0 5* 5.0 1±0.8 7* 4.7 6±0.7 1* 2.8 4±0.5 5*對照組 6 0 1 0.3 7±2.3 1 1 1.9 4±2.4 8 1 2.4 7±2.5 6 1 2.8 7±2.7 5 1 3.0 1±2.7 9

3 討論

目前，CTC的研究已成為國內(nèi)外乳腺癌相關(guān)研究的熱點之一，其臨床研究價值亦得到了廣泛認(rèn)可[7-8]。相關(guān)報道顯示，乳腺癌早期即有CTC進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)，并發(fā)生全身播散，因此，乳腺癌患者的預(yù)后可能和CTC的數(shù)量密切相關(guān)[9-10]。另有國外文獻(xiàn)表明，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療中，通過分析CTC計數(shù)和基因，有助于預(yù)測和比較不同患者的預(yù)后[11]。另有國外研究者用CTC數(shù)值對乳腺癌的化療及個性化治療進(jìn)行療效預(yù)測和評估，判斷患者對治療方案的敏感性，效果較佳[12]。迄今為止，中國對乳腺癌CTC的研究仍處于初步階段，關(guān)于乳腺癌患者CTC的多因素研究并不多見，尤其未見中醫(yī)藥治療對乳腺癌CTC的干預(yù)效果研究。中醫(yī)認(rèn)為：乳腺癌屬“乳巖”范疇，中醫(yī)藥在乳腺癌的防治上積累了不少經(jīng)驗，亦取得了顯著的效果[13-14]。扶正消瘤方是以《圣濟(jì)總錄》等古今文獻(xiàn)相關(guān)方藥的系統(tǒng)整體為基礎(chǔ)，以瘤之為義，留滯不去等思想通過結(jié)合多年科研和臨床經(jīng)驗，本方攻補(bǔ)兼施，達(dá)扶正消瘤之效，對早中期乳腺癌療效顯著[15-16]。目前，全球范圍內(nèi)未見同類中藥復(fù)方對乳腺癌CTC干預(yù)效果的研究報道，具有一定的研究價值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CTC陽性者中腫瘤大小≥2 cm、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ級、無術(shù)后輔助放化療人數(shù)占比以及ER、PR、HER-2陽性率均高于CTC陰性者（P＜0.05）。這說明CTC和乳腺癌患者的腫瘤大小、臨床分期、術(shù)后輔助化療與否以及ER、PR、HER-2表達(dá)均存在密切相關(guān)。分析原因，隨著腫瘤的增大以及臨床分期的升高，患者的病情隨之加重；而術(shù)后輔助放化療的實施可有效清除CTC；CTC的出現(xiàn)可能在遠(yuǎn)端器官形成微小癌栓，進(jìn)一步提高了ER、PR、HER-2等腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平。此外，CTC陽性者乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均高于CTC陰性者（P＜0.05）。與此同時，對比影像學(xué)，CTC檢測診斷乳腺癌患者根治手術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度分別為89.47%、97.03%；診斷轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為91.67%、98.15%。這和徐艷波等人的研究結(jié)果相符[17]：CTC檢測有助于診斷乳腺癌患者的根治手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。究其原因，CTC屬于腫瘤患者原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)具有轉(zhuǎn)移傾向的一類腫瘤細(xì)胞，其主要是通過上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化等生物學(xué)行為遷移至血液中。在健康人血液標(biāo)本內(nèi)CTC的平均數(shù)量約為1.5個/mL，局部腫瘤患者的血液標(biāo)本中CTC平均數(shù)量可達(dá)15.9個/mL，腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)擴(kuò)散患者血液標(biāo)本內(nèi)CTC的平均數(shù)量為47.4個/mL，腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)端擴(kuò)散患者血液標(biāo)本中CTC的平均數(shù)量為122個/mL[18]。另外，觀察組口服扶正消瘤湯后第1、2、3、4周期時的CTC水平均顯著低于對照組（均P＜0.05）。這提示了扶正消瘤湯可顯著降低CTC水平，這可能是其治療乳腺癌的重要機(jī)制之一。方中的西洋參、靈芝、茯苓、百合具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰的功效；薏苡仁、豬苓、法半夏、陳皮具有健脾祛濕的功效；白花蛇舌草、山慈菇、半枝蓮則有一定的抗腫瘤功效，此方可通過增強(qiáng)機(jī)體的免疫殺傷作用和藥物本身的攻毒作用，繼而殺滅腫瘤細(xì)胞；三棱、莪術(shù)、黃藥子則有活血化瘀、消散結(jié)節(jié)的功效；甘草可發(fā)揮清熱解毒、調(diào)和諸藥的作用。諸藥共用，可達(dá)攻補(bǔ)兼施，扶正以消瘤的目的。

綜上所述，定期檢測乳腺癌患者根治手術(shù)后CTC水平，有助于早期診斷腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。扶正消瘤湯可顯著降低乳腺癌術(shù)后患者的CTC水平，其治療乳腺癌的可能機(jī)制與改善CTC水平有關(guān)。